城鄉(xiāng)員工基礎(chǔ)醫(yī)保個人帳戶管理探究

1、城鄉(xiāng)員工基礎(chǔ)醫(yī)保個人帳戶管理探究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，主要是針對上世紀90年代醫(yī) 療費用過快增長，醫(yī)療資源浪費嚴重的客觀現(xiàn)實而開展的。在充分考 慮當時仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國有企業(yè)職工的利益需求和對改革 的承受能力，建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險制度模式 ，并在醫(yī)療保險制 度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入，參保人員數(shù)量逐年增長，個人帳戶規(guī)模急劇擴大，定點醫(yī)院和定點藥店 迅速增加，醫(yī)?？üδ苁ъ`，個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益 顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問題上進行分析，提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶 設(shè)置的對策建議和

2、大家進行探討。1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的 2呢卜，再從單位繳費中劃撥一部分，單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說，單位繳費劃入 個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系，個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例為解決統(tǒng)籌基金不足，在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了 0.5個百分點，個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4% 2.8%;1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的 2%;主，長

3、期以來有 相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余 ，而另一部分人，尤其老年人 和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少，入不敷出。有錢的人不看病， 沒錢的人看不起病，個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用 ，造成 了事實上的不平等，更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解；1.1.3 近幾年以來，關(guān)于醫(yī)保卡刷買日用品的問題屢見報端，用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮，雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I 日用品，但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?，騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍 ，不僅沒有抵制醫(yī)院的 醫(yī)療費增長，而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開 放式管理方式，“取消醫(yī)保對個人帳戶的

4、限制，將個人帳戶資金放在 參保人員個人名義開設(shè)的存折里，參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥 或看病”的方式，更與個人帳戶的建立初衷相悖，個人帳戶名存實亡。1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多，社保部門要像銀行一樣，不僅為職工建立個人帳戶信息，更要保證個人帳戶資金安全準確，不 能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實 時管理，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份，定期對設(shè)備進行維護、更新， 對軟件進行優(yōu)化、升級，這就會發(fā)生相當高的管理成本。2007年9月 西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題，導致部分職工醫(yī)?？▊€人帳戶資金丟失或增加，給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只牛?.2.3

5、社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換，醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費，其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個人信息數(shù)據(jù)送 往醫(yī)保系統(tǒng)確認，醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息，醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進 行收費；醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息，計算出個人帳戶支付金額、 個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù)，并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng)，醫(yī)院收費系 統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程，而這個數(shù)據(jù)處理過 程，勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間，容易引起病號排長隊等 候交費，造成參保人看病難的情況發(fā)生；1.2.4 醫(yī)?？▊€人

6、帳戶的設(shè)立直接導致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈，利潤又比較低，為了爭取到定點藥店的資格， 每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等，白增加六七千元的負擔，所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖耍霈F(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況，而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有，這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)?？ǖ墓芾?，防范醫(yī)保卡個人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實 使用過程中，給醫(yī)保卡設(shè)置密碼以后，會遇到很多問題，比如延長了患 者在醫(yī)院的交費等候時間；而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦 理密碼更改手續(xù)，這勢必又會

7、影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分 老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?，干脆不設(shè)置密碼，這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險。2 針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議實踐證明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建 立初衷相悖。權(quán)衡利弊，針對暴露出的問題，在不增加企業(yè)和個人負擔 的情況下，筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取 消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策 ，可以有以下幾個方面 的好處：(1) 職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金，不僅有利于增強個人醫(yī)療消費 約束意識，減少醫(yī)療資源的浪費；更有利于個人進行了多元化理財，確保個人資產(chǎn)保值增值，

8、從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題；(2) 若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例，單位繳費全部進 入社會統(tǒng)籌基金，用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補 助，更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用；而若降低單位繳費比例，則可 降低企業(yè)社保費用支出，提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對 困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策，單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的 6.5%下調(diào)為4%大大提高了困難企業(yè)的參保率，體現(xiàn)了社會保險的廣 覆蓋原則；(3) 一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥 店，取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店 ，社保部門則可將有限的 人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上，提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，更好 地為參保職工服務(wù)；(4) 社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費 記錄，提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率；定點醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程 序，可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。(5) 取消醫(yī)?？▊€人帳戶設(shè)置，從根本上消除了醫(yī)?？ㄟz失后個 人帳戶被人冒用的風險。消除職工門診就醫(yī)和藥店購藥刷醫(yī)保卡程序 不僅方便了普通職工就醫(yī)，同時更方便了異地就醫(yī)消費，解決了醫(yī)保 卡不能在異地進行刷卡的問題。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的設(shè)