ACR痛風指南解讀ppt課件

1、l第一篇l降尿酸治療l慢性痛風石性痛風l第二篇l鎮(zhèn)痛抗炎治療l痛風性關節(jié)炎發(fā)作的抗炎藥物預防兩個部分兩個部分因為缺乏因為缺乏RCT證據(jù)，不涉及無癥狀性高尿酸血癥的處理證據(jù)，不涉及無癥狀性高尿酸血癥的處理l美國成年人痛風患病率為3.9%，全美有約830萬痛風患者l痛風患者增多的原因主要與促發(fā)高尿酸血癥的合并癥：高血壓、肥胖、代謝綜合征、II型糖尿病，慢性腎功能不全（CKD）患病率增加l飲食習慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多流行病學流行病學定義定義l血尿酸l1mg/dl=59.45mol/Ll不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為6.8mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥l推薦證據(jù)級別l

2、A級 多項RCT研究或Meta分析結果lB級 一項RCT研究或非RCT研究結果lC級 專家共識、病例報道等l適用于所有痛風患者l患者教育，飲食指導，提倡良好的生活方式l處理可導致高尿酸血癥的合并疾病l避免“非必需“會導致高尿酸藥物的應用l評估痛風的嚴重度（痛風石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征）第一部分第一部分l肥胖者減肥，盡量回復正常的體重指數(shù)（BMI）l提倡健康的飲食l戒煙l適當運動l保證充足的水分攝入非藥物治療非藥物治療飲食控制飲食控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤內臟：胰腺、肝臟、高嘌呤內臟：胰腺、肝臟、腎臟腎臟（B級）級） 牛、羊、豬肉牛、羊、豬肉 高嘌呤海鮮：沙丁魚、高嘌呤海鮮：沙丁魚

3、、貝類貝類（B級）級）低脂或者脫脂奶低脂或者脫脂奶制品制品（B級）級） 高果糖、玉米糖漿調味的高果糖、玉米糖漿調味的蘇打水、其他飲料或食物蘇打水、其他飲料或食物（C級）級） 天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜飲料、甜點糖、甜飲料、甜點（C級）級） 蔬菜蔬菜（C級）級） 過度飲酒（男性每天過度飲酒（男性每天2份，份，女性每天女性每天1份）份）（B級）級） 任意量的酒（病情進展，任意量的酒（病情進展，控制不佳，反復發(fā)作者）控制不佳，反復發(fā)作者）（C級）級） 飲酒（主要是啤酒，但飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒）（B級）級）l評析l對患者進行積極有效的宣教是慢性疾病治療的

4、重要環(huán)節(jié)。EULAR會議上流行病學調查數(shù)據(jù)顯示：痛風患者在疾病認識上廣泛存在誤區(qū)，缺乏規(guī)范降尿酸治療的知識，而且患者用藥依從性較差。l家庭醫(yī)生及非風濕科?？漆t(yī)生亦缺乏規(guī)范治療的概念l“指南”特別強調“宣教”的重要性，同時提出積極控制可以導致高尿酸血癥的合并疾病是預防、治療痛風的重要環(huán)節(jié)，值得引起重視非藥物治療非藥物治療降尿酸治療降尿酸治療l黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他是首選的降尿酸藥物l對所有痛風患者降尿酸目標是血尿酸6mg/dll癥狀、體征得到有效的、持續(xù)的改善，或者對于有痛風石的患者，應該降至5mg/dl以下l別嘌醇的起始劑量不應超過100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者應該從

5、50mg/d開始l每2-5周逐漸增加劑量至達標l維持劑量可以超過300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超過此劑量。注意搔癢、皮疹和肝酶增高降尿酸治療降尿酸治療對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌醇相關的嚴重過敏性藥疹危險性增高，在使用別嘌醇前，應該進行HLA-B*5801快速PCR檢測l丙磺舒促進尿酸排泄藥物單藥治療的首選。若肌酐清除小于50ml/min，則不作為首選。l非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做補充治療。l有尿路結石的是禁忌。l使用前查尿尿酸，已升高者不適用。l在降尿酸過程中檢測尿尿酸。l堿化、水化防結石。排尿酸治療排尿酸治療l非布司他

6、可作為首選，最大劑量120mg/dl對于嚴重痛風患者，如果對傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凱希，Pegloticase）治療l用藥周期多長，目前缺乏共識l有關節(jié)痛或痛風石均需長期抗炎預防治療。l持續(xù)監(jiān)測血尿酸水平和降尿酸藥物的副作用。l?？漆t(yī)生規(guī)范化治療。l小劑量阿司匹林允許使用，其他藥物權衡利弊。l血尿酸監(jiān)測對于痛風治療是必需的l在調整降尿酸藥物過程中，每25周測定一次l在達標后（血尿酸6mg/dl），也要每6個月測定一次l尿酸測定是調整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對治療藥物的依從性血尿酸監(jiān)測血尿酸監(jiān)測l對于25級CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風發(fā)作，目前有高

7、尿酸血癥，就應該進行降尿酸治療l對于腎功能不全的評估，Ccr比血肌酐更為重要l由于沒有非布司他對4級或4級以上CKD患者用藥安全性的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物（別嘌醇不能用的情況下）l對于Ccr50ml/min者，不推薦單獨采用丙磺舒作為一線藥物腎功能不全者降尿酸治療腎功能不全者降尿酸治療第二部分第二部分定義定義急性痛風的處理急性痛風的處理l對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，可使用依托考昔。如使用塞來昔布，應該使用大劑量，且風險收益還不確定。急性痛風的處理急性痛風的處理l秋水仙堿劑量（1.2mg片劑）l開始負荷劑量 1.2mgl1 hr 后 0.6 mgl12小時后 0.6mg

8、 qd-bidl秋水仙堿劑量（1mg片劑）l開始負荷劑量 1.0mgl1 hr 后 0.5mgl12小時后 最多可用至 0.5mg tid急性痛風處理急性痛風處理l糖皮質激素潑尼松l開始 0.5mg/kgl用藥 510天，停藥/用藥 25天，710天內逐漸減量，停藥。急性痛風的處理急性痛風的處理l嚴重、多關節(jié)發(fā)作建議聯(lián)合治療。l秋水仙堿+NSAIDs；口服激素/關節(jié)腔內激素治療+秋水仙堿。l不建議激素+NSAIDs。l評析l國際上一些痛風治療指南包括中國指南大多認為：降尿酸治療均應在急性發(fā)作平息至少2周后方可開始。l“指南”首次提出，在有效抗炎藥物“保護”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點值得

9、在以后的臨床實踐中加以證實急性痛風中降尿酸治療急性痛風中降尿酸治療6 months after achieving the target serum urate level, where there has been resolution of tophi previouslydetected on physical examination (evidence C)l評述l以往臨床上也都采用了上述預防藥物，但是在療程上均明顯不足l之所以將糖皮質激素列入二線預防藥物，主要是考慮到長期使用糖皮質激素可能帶來的多種不良反應預防用藥預防用藥l醫(yī)學發(fā)達國家在指南制定過程中有著嚴格的程序和規(guī)范，其科學性更

10、高，參考價值更大，值得我們在制定本國指南時參考l由于種族的差異、經(jīng)濟水平的不同，可供藥物的區(qū)別，美國指南可能并不完全適合中國的國情，其合理性、科學性有待今后臨床實踐的檢驗啟示啟示代表藥物代表藥物:苯溴馬隆苯溴馬隆l用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。l注意事項：a.應用時須堿化尿液應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物

11、由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常。 為防治尿酸結石的重要措施。為防治尿酸結石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結石溶解。堿化尿液可使尿酸結石溶解。- 尿液尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿將尿pH維持在維持在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿堿 化化 尿尿 液液抑制尿酸合成抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇代表藥物為別嘌呤醇l用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 lCcr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日l