心肌梗死課件

1、* 印度、中國和俄羅印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病斯是世界上冠心病死亡人口最多的死亡人口最多的3 3個國家個國家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報告炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂斑塊并發(fā)癥并發(fā)癥 進(jìn)展進(jìn)展 持續(xù)的持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心血管炎癥并形

2、成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動脈壁進(jìn)入動脈壁LDL氧化氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低內(nèi)皮功能降低 起始階段起始階段 內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚動脈粥樣化動脈粥樣化形成形成正常動脈正常動脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛/TIA/TIA心肌梗死心肌梗死/ /腦卒中腦卒中猝死猝死穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛TIA TIA 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過

3、程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄冠狀動脈解剖部位冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左冠狀動脈左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈一一. .病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項(xiàng)目鑒別項(xiàng)目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛：疼痛：1.1.部位部位 胸骨上中段之后胸骨上中段之后 相似相似 2.2.性質(zhì)性質(zhì) 壓榨性或窒息性燒灼樣壓榨性或窒息

4、性燒灼樣 相似，但是程度更劇烈相似，但是程度更劇烈 3.3.誘因誘因 勞力、情緒激動、飽食勞力、情緒激動、飽食 無明顯誘因無明顯誘因 4.4.時限時限 短，短，3-53-5分鐘，分鐘，1515分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 長，數(shù)小時長，數(shù)小時- -數(shù)天數(shù)天 5.5.硝酸甘油療效硝酸甘油療效 顯著緩解顯著緩解 作用較差或無效作用較差或無效 6.6.心電圖變化心電圖變化 無變化或暫時性無變化或暫時性ST-TST-T波變化波變化 有特征性和動態(tài)變化有特征性和動態(tài)變化 7.發(fā)熱發(fā)熱 無無 有有 38380 0C C 8.WBC 8.WBC 無無 有有 9.9.心肌酶譜心肌酶譜 無無 有有是最嚴(yán)重的癥狀常是最嚴(yán)重的癥狀

5、常發(fā)生在起病后數(shù)小發(fā)生在起病后數(shù)小時時1 1周內(nèi)。其中周內(nèi)。其中心律失常極常見，心律失常極常見，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.心律失常心律失常6.6.低血壓或休克低血壓或休克7.7.心力衰竭心力衰竭心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。但無特異體征。三、檢查及診斷三、檢查及診斷 正正 常常急急 性性 期期心肌梗死部位心肌梗死部位出現(xiàn)出現(xiàn)Q Q波導(dǎo)聯(lián)波導(dǎo)聯(lián)前間壁前間壁V V1 1V V3 3前側(cè)壁前側(cè)壁V VV V廣泛前壁廣泛前壁V V1 1V V高側(cè)壁高側(cè)壁、aVLaVL下壁下壁、aVFaVF正后壁正后壁V V7 7V V8 8心肌梗死心電圖定

6、位心肌梗死心電圖定位血肌鈣蛋白、血清血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異心肌酶測定，特異性、敏感性高性、敏感性高心肌酶心肌酶CPK CPK CPK-MBCPK-MBASTASTLDHLDH開始升高時間開始升高時間5 58h8h6 612h12h8 810h10h達(dá)到高峰時間達(dá)到高峰時間24h24h242448h48h484872h72h恢復(fù)正常時間恢復(fù)正常時間484872h72h3 36d6d1 12w2w( (二）診斷二）診斷四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) * 一般治療一般治療* 對癥處理對癥處理* 心肌再灌注心肌再灌注* 其他治療其他治療* 恢復(fù)期處理恢復(fù)期處理* 時間就是心肌，心肌就是生命時間就是

7、心肌，心肌就是生命* 發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風(fēng)險最高發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風(fēng)險最高* 冠脈開通越早，效果越好冠脈開通越早，效果越好* 一般治療：一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對癥治療對癥治療 1 1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg5-10mg皮下注射或杜冷皮下注射或杜冷丁丁50-100mg50-100mg肌注，硝酸甘油肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服。含服。* 2 2、治療心衰：、治療心衰：2424小時內(nèi)不宜用洋地黃小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2 2）消除心律失常：）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度顫除顫；心

8、率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常規(guī)處理。）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油（1 1）溶栓治療：起?。┤芩ㄖ委煟浩鸩?h6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2 2）冠狀動脈介入治療（）冠狀動脈介入治療（PTCAPTCA）。）。（3 3）冠狀動脈搭橋術(shù)。）冠狀動脈搭橋術(shù)。* 對疑診對疑診AMIAMI的患者應(yīng)爭取在的患者應(yīng)爭取在1010分鐘內(nèi)完成臨床分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記檢查，描記1818導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)1212導(dǎo)聯(lián)加導(dǎo)聯(lián)加V7V7、V8V8、V9V9、V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)證的）并進(jìn)行分析，

9、對有適應(yīng)證的患者在就診后患者在就診后3030分鐘內(nèi)開始溶栓治療或分鐘內(nèi)開始溶栓治療或9090分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCAPTCA）。）。心肌再灌注心肌再灌注* 時間：起病時間：起病6 6小時內(nèi)小時內(nèi)* 原理：原理：* 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脈再通冠脈再通 * 藥物：藥物：尿激酶尿激酶（UKUK）、）、鏈激酶鏈激酶（SKSK）、）、重重 組組織型纖溶組組織型纖溶酶原激活劑酶原激活劑（rtPArtPA）* 給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥* 禁忌癥：禁忌癥：* 活動性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或

10、外傷史、嚴(yán)重活動性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全，血壓過高肝腎功能不全，血壓過高* 副作用：副作用：出血出血 溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。其是腦出血。記錄出血程度及出血量。* 2 2個或個或2 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAM

11、I病病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響STST段分析），段分析），起病時間起病時間1212小時小時, ,年齡年齡75180/110mmHg180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-32-3），已知有出血性傾），已知有出血性傾向。向。近期（近期（2-42-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（1010分鐘）的心肺復(fù)蘇。分鐘）的心肺復(fù)蘇。近期（近期（33周）外科大手術(shù)。周）外科大手術(shù)。

12、近期（近期（22周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。* 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) (PTCA)(PTCA)* （percutanouse transluminalpercutanouse transluminal coronary coronary angioplasty angioplasty ）* 支架術(shù)（支架術(shù)（stentstent）* 冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RARA） * (rotational atherectomy(rotational atherectomy）* 冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情冠脈造影

13、確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行況進(jìn)行PTCAPTCA治療治療* 所謂所謂PTCAPTCA是是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，是經(jīng)股動脈或撓動脈，在是經(jīng)股動脈或撓動脈，在X X光透視下，將前光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀心肌血供，緩解癥狀* 1 1、抗凝治療抗凝治療 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。用的抗血小板藥物。* 2 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 通過減慢心

14、率，降低體循環(huán)血壓和通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。療效。 * 3 3、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑* 4 4、極化液、極化液 10%GS500ml+RI810%GS500ml+RI812U +10%Kcl 12U +10%Kcl 15ml15ml（1.5g1.5g）。）。* 作用：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞作用：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以

15、利心臟的正常收縮，減少內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常心律失常。（四）其他治療（四）其他治療* 阿司匹林阿司匹林* 氯吡格雷（波立維），每天一片，氯吡格雷（波立維），每天一片，9 91212個個月月* 他汀類降脂藥他汀類降脂藥（五）恢復(fù)期治療（五）恢復(fù)期治療* 抗血小板聚集抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定阿司匹林、噻氯匹定* 活動指導(dǎo)活動指導(dǎo)五、護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問題問題 六、護(hù)理措施六、護(hù)理措施 哪些是溶栓禁忌癥哪些是溶栓禁忌癥? ?不良反應(yīng)有哪些不良反應(yīng)有哪些? ?（五）病情觀察。（五）病情觀察。入入CCUCCU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)3 35d, 5d, 備備好搶救用物及藥

16、品。好搶救用物及藥品。（六）對癥護(hù)理（六）對癥護(hù)理（七）康復(fù)護(hù)理（七）康復(fù)護(hù)理（八）健康指導(dǎo)（八）健康指導(dǎo)A A 阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）B B 受體阻滯劑（受體阻滯劑（Beta blockerBeta blocker）和血壓控制）和血壓控制（Blood PressureBlood Pressure），），C C 他汀類降脂藥降低膽固醇（他汀類降脂藥降低膽固醇（CholesterolCholesterol）和）和戒煙（戒煙（CigarettesCigarettes），），D D 控制糖尿?。刂铺悄虿。―iabet

17、esDiabetes）和合理飲食（）和合理飲食（DietDiet）E E 運(yùn)動訓(xùn)練（運(yùn)動訓(xùn)練（ExerciseExercise）和教育（）和教育（EducationEducation）鹽酸替羅非班鹽酸替羅非班50ml：12.5mg成份成份規(guī)格規(guī)格用法用量用法用量禁忌禁忌適應(yīng)癥適應(yīng)癥:用法用法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)* 鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用，鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用，* 適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q Q波心肌梗塞病波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，人，預(yù)防心臟缺血事件，* 適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，

18、以預(yù)防與經(jīng)成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。* 本品僅供靜脈使用，需用無菌設(shè)備。本品本品僅供靜脈使用，需用無菌設(shè)備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入?？膳c肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。 建議用微量泵輸入本品。必須注意避免長建議用微量泵輸入本品。必須注意避免長時間負(fù)荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計(jì)時間負(fù)荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計(jì)算靜脈推注劑量和滴注速率。算靜脈推注劑量和滴注速率。* 臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林了阿司匹林 * 不穩(wěn)定型心絞痛或非不穩(wěn)定型心絞痛或非Q Q波心

19、肌梗塞：波心肌梗塞： 鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始注，起始3030分鐘滴注速率為分鐘滴注速率為0.4g/kg/min0.4g/kg/min起始輸注量完成后，繼續(xù)以起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1g/kg/min0.1g/kg/min的速率維持滴注。的速率維持滴注。 * 在驗(yàn)證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴在驗(yàn)證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持續(xù)注一般至少持續(xù)4848小時，并可達(dá)小時，并可達(dá)108108小時。小時。病人平均接受本品病人平均接受本品71.371.3小時。在血管造影小時。在血管造影術(shù)期間可持續(xù)滴注，并在血管成形術(shù)術(shù)期間可持續(xù)

20、滴注，并在血管成形術(shù)/ /動脈動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注12-2412-24小時。當(dāng)病小時。當(dāng)病人激活凝血時間小于人激活凝血時間小于180180秒或停用肝素后秒或停用肝素后2-2-6 6小時應(yīng)撤去動脈鞘管。小時應(yīng)撤去動脈鞘管。 * 1 1、在使用之前應(yīng)肉眼檢查顆粒及變色。、在使用之前應(yīng)肉眼檢查顆粒及變色。 2 2、調(diào)整適當(dāng)?shù)慕o藥速度。、調(diào)整適當(dāng)?shù)慕o藥速度。 3 3、任何剩余溶液部須丟棄。、任何剩余溶液部須丟棄。 * 本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用：液管路中使用：* 硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、鹽酸硫酸阿托品、多巴酚

21、丁胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸嗎啡、腎上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸嗎啡、硝酸甘油、氯化鉀。硝酸甘油、氯化鉀。* 但是本品不能與地西泮但是本品不能與地西泮( (安定安定) )在同一條靜在同一條靜脈輸液管路中使用。脈輸液管路中使用。* 根據(jù)文獻(xiàn)資料，本品與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療根據(jù)文獻(xiàn)資料，本品與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，與藥物有關(guān)的最常見不良事件是時，與藥物有關(guān)的最常見不良事件是出血出血( (通常是通常是滲出或輕度出血滲出或輕度出血) )。 除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。 血紅蛋白下降大于血紅蛋白下降大于50g/L50g/L，伴或不伴有一個確定部，伴或不伴有一個確定部位的出血、顱內(nèi)出血或心包填塞。位的出血、顱內(nèi)出血或心包填塞。 血紅蛋白下降大于血紅蛋白下降大于30g/L30g/L，伴有已知部位的出血、，伴有已知部位的出血、自發(fā)性肉