大穿刺操作規(guī)范

1、四 大 穿 刺 操 作 規(guī) 范一、腹腔穿刺1、適應(yīng)癥：檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因；腹膜腔內(nèi)注藥；減輕壓迫癥狀；2、禁忌癥：躁動、不能合作或肝性腦病前兆；嚴(yán)重腸脹氣；妊娠；結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫等3、穿刺部位選擇：(1)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(臍與左骼前上棘連線中外 1/3處)；(2)臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以上1cm水平左右各處；(3)臍水平與腋中線或腋前線交點(diǎn)(側(cè)臥位)；(4) B超定位處。4、方法：術(shù)前囑患者排空膀胱；患者取坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，腹水較少時取側(cè)臥位；常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套，2嗨(1多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的 20m

2、l或50ml消毒注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水 20100ml送驗(yàn)。大量腹水時，用針 座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行，再垂直刺入腹 膜腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液，記量、送檢。 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或 休克。5、注意事項(xiàng)：腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱；穿刺點(diǎn)因避開炎癥感染；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮

3、膚后，斜行穿經(jīng)腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開，以防腹水沿針眼外溢；進(jìn)針不宜太深，以免損傷腸管；腹腔內(nèi)積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液；密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并處理；穿刺后腹水流出不止時，可用火棉封閉；放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放置腹壓驟減引起休克；大量放腹水可引起電解質(zhì)紊亂、白蛋白丟失，初次放液應(yīng)不大于3000ml;血性腹水留取標(biāo)本后，不再放液；肝功能損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)肝心腦病；診穿時針頭不宜太細(xì)，以免得到假陰性結(jié)果；術(shù)后仰臥12h,放液前后檢測生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記腹水量；二、骨髓穿刺1、適應(yīng)癥：各

4、種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。2、禁忌癥：血友病及凝血功能障礙性疾病3、穿刺部位選擇骼前上棘：骼前上棘后上方12cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方 便安全；前后上棘：位于舐椎兩側(cè)、愕部上方骨性突出部位；胸骨柄：此處骨髓含量豐富，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán) 防穿透發(fā)生危險，較少選用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用。4、操作方法：體位：胸骨及骼前上棘穿刺時取仰臥位。骼后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎 棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒皮膚，或無菌手套

5、、鋪消毒洞巾，用2%多卡因作局部浸潤麻醉直 至骨膜。將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（骼骨穿刺約，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成 3040°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針 接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固 定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。拔出針芯，接 20ml注射器，緩慢抽吸， 可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，抽吸，并推于玻片上，迅速制作涂片56張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。 如需骨髓培養(yǎng)，再接上注射 器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是

6、針腔被 皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng) 重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯 上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加 按壓，用膠布加壓固定。5、注意事項(xiàng)術(shù)前查凝血功能；注射器及穿刺針確保干燥，以免溶血；穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；抽吸骨髓液時，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否 則使骨髓液稀釋；骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，以免凝固；多次干抽時應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。三、胸膜腔穿刺術(shù)1、適應(yīng)證診

7、斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)；穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽 吸膿液治療膿胸；胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸的治療。2、禁忌癥：穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷；有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。3、穿刺部位選擇胸部叩診實(shí)音最明顯部位胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第 79肋間；有時也選腋中線第67肋 間或腋前線第56肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積?可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽 在皮膚上標(biāo)記。氣胸抽氣減壓：鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。4、操作方法體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起 床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。肋

8、間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行， 故應(yīng)經(jīng)下一肋骨上緣穿刺以避免損傷神 經(jīng)核血管。常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無菌手套，2%J多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮 至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管用血管 鉗夾?。┭芈樽硖幚吖巧暇壘従彺倘?，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，示已穿過 胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié) 助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。記錄液量并送檢（常規(guī)、生化、 免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用 力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。5、注意事項(xiàng)操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮；

9、精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地 西泮（安定）1Om毅鎮(zhèn)靜止痛。穿刺過程中避免咳嗽。密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心 悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或連續(xù)性咳嗽、氣短、咳 泡沫痰時，立即停止抽液，并皮下注射 消上腺素處理。診斷性抽液50-100ml;減壓抽液，首次不超過600ml,以后每次不超過 1000ml;如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留 取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞，至少需 100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損

10、傷腹腔臟器。凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并保持密閉，以免空 氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。穿刺要細(xì)心，手法熟練，消毒嚴(yán)格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷 血管、心臟、肝臟和脾臟。如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。須向胸腔內(nèi) 注射藥物時，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合, 再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。6、并發(fā)癥及處理血胸：因穿刺部位不正確，刺破肋間動脈所致，有時原因不明。處理如下： 如抽水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。向病側(cè)臥。觀察患者脈搏、血壓，每

11、小時1-2次，如4小時候無變化，即可延長觀察時 間。以后仍可繼續(xù)抽胸水。氣胸：系針頭后橡皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。 處理如下: 如是皮管未夾緊而漏入了空氣，盡量爭取抽出；如因穿破臟層胸膜所致，按自發(fā)性氣胸處理。四、腰椎穿刺1、適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦 膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；腦血管意外的診斷與鑒別診斷，包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等； 腫瘤性疾病的診斷與治療，用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射 化療藥物治療腦膜白血病。2、禁忌癥：顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變；顱內(nèi)壓升高患者；休克、衰

12、竭 或?yàn)l危病人；穿刺點(diǎn)附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變；3、操作方法患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹 部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手 摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn) 針。以骼后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點(diǎn)， 通常取第34腰椎棘突間隙, 也可在上一個或下一個椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚，或無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%多卡因自皮膚至椎間韌帶 作局部浸潤麻醉。術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢 刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為 46

13、cm兒童為24cm）,此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流 出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù) 腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為 70 180mm2O或4050d/min ）。若壓力不高, 可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜 脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s,又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔 完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。 撤除測壓管，收集腦脊液25ml,送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋吟（MTX 10mg加 地塞米松5mg