子宮疤痕破裂的相關(guān)因素

1、子宮疤痕破裂的相關(guān)因素、子宮疤痕破裂的相關(guān)因素、特征及診治特征及診治綱要背景疤痕子宮破裂的相關(guān)因素疤痕子宮破裂的特征疤痕子宮破裂的診治背景背景世界衛(wèi)生組織在80年代初提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%的目標(biāo)，國內(nèi)1989年全國剖宮產(chǎn)率不斷升高是國內(nèi)外的共同趨勢?，F(xiàn)西方發(fā)達國家剖宮產(chǎn)率約30%?，F(xiàn)我國多數(shù)醫(yī)院剖宮率大約為4060%。背景背景剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為一，其發(fā)生率約為50%50%25%25%子宮破裂發(fā)生于疤痕子宮子宮破裂發(fā)生于疤痕子宮子宮破裂發(fā)生后，孕產(chǎn)婦死亡率為子宮破裂發(fā)生后，孕產(chǎn)婦死亡率為1%13%1%13%，圍產(chǎn)兒死亡

2、率為圍產(chǎn)兒死亡率為74%92%74%92%孕產(chǎn)婦死亡率孕產(chǎn)婦死亡率1%1%，嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥15%15%，圍產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡率兒死亡率3%6%3%6%，窒息率，窒息率6%15%6%15%NajiNaji O.AbdallahO.Abdallah Y,BijY,Bij DVA,etDVA,et al.Nomenclatureal.Nomenclature to describe Caesarean section to describe Caesarean section scars examined using scars examined using uttrasonographyJ.U

3、ttrasounduttrasonographyJ.Uttrasound ObstetObstet Gynecol.2011 Gynecol.2011Parant,O,UterineParant,O,Uterine rupture,diagnosisrupture,diagnosis et et management.Jmanagement.J GynecloGyneclo ObstetObstet BiolBiol Reprod(Paris),2012.41(6);p.803-16Reprod(Paris),2012.41(6);p.803-16背景一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)已過時一次剖宮產(chǎn)，永

4、遠剖宮產(chǎn)已過時新挑戰(zhàn)：新挑戰(zhàn)：剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇：剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇：計劃性陰道分娩計劃性陰道分娩【planned vaginal birth planned vaginal birth after after caesarea(VBACcaesarea(VBAC) )】選擇性再次剖宮產(chǎn)選擇性再次剖宮產(chǎn)【Elective Repeat Elective Repeat CaesareanCaesarean】定義定義子宮破裂（子宮破裂（Uterine ruptureUterine rupture）: :子宮肌層的全層斷裂及漿膜層斷裂伴/不伴膀胱、擴韌帶的斷裂。子宮裂

5、開（子宮裂開（Uterine dehiscenceUterine dehiscence）: :子宮肌層的全層斷裂而漿膜層完整。子宮破裂子宮破裂/ /裂開的發(fā)生率裂開的發(fā)生率0.2%1% VS 0.22.3%0.2%1% VS 0.22.3%0.4%0.7% VS 0.8%3.7%0.4%0.7% VS 0.8%3.7%子宮破裂的相關(guān)因素保護因素：前一次為順利陰道分娩保護因素：前一次為順利陰道分娩前一次成功陰道分娩孕產(chǎn)婦VBAC子宮破裂機率為無陰道分娩史是子宮破裂的保護因素OR=0.2%0.6%。剖宮產(chǎn)前有成功陰道史是子宮破裂的保護因素OR=0.39（95%Cl 0.29-0.52,P0.000

6、01）子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素1 1：古典式剖宮產(chǎn)史：古典式剖宮產(chǎn)史古典式剖宮產(chǎn)或子宮下段縱切口增加子宮破裂風(fēng)險子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素2:2:上次剖宮產(chǎn)間隔時間上次剖宮產(chǎn)間隔時間距上次剖宮產(chǎn)時間2年的3倍（2.8%VS0.9%）研究認(rèn)為距上次剖宮產(chǎn)時間2年2倍Stamilio研究發(fā)現(xiàn)距上次剖宮產(chǎn)時間6個月，VBAC子宮破裂的機率分別為0.7% VS 0.9%子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素3 3：引產(chǎn)：引產(chǎn)引產(chǎn)VBAC子宮破裂是自然臨產(chǎn)VBAC的3倍（1% VS 0.4

7、% OR=2.86%）引產(chǎn)（尤其是前列腺素引產(chǎn)）增加子宮破裂風(fēng)險機械性引產(chǎn)與疤痕子宮破裂關(guān)系的證據(jù)、資料不足子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素3 3：引產(chǎn)方式：引產(chǎn)方式催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮破裂的危險為催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮破裂的危險為1%1%，前列腺素，前列腺素為為2%2%子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素3 3：催產(chǎn)素劑量：催產(chǎn)素劑量催產(chǎn)素劑量20mlU/min 使子宮破裂的風(fēng)險增加4倍。催產(chǎn)素劑量2130mlU/min HR=3.92(95%Cl=1.0614.552)催產(chǎn)素劑量3140mlU/min HR=4.57(95%Cl=120

8、.8)子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素3 3：催產(chǎn)素劑量：催產(chǎn)素劑量子宮破裂的風(fēng)險與催產(chǎn)素的劑量相關(guān)子宮破裂的風(fēng)險與催產(chǎn)素的劑量相關(guān)催產(chǎn)素劑量催產(chǎn)素劑量20mU/min20mU/min及及30mU/min30mU/min，子，子宮破裂的風(fēng)險分別是宮破裂的風(fēng)險分別是2.9%2.9%和和3.6%3.6%提出提出VBACVBAC催產(chǎn)素劑量上限為催產(chǎn)素劑量上限為20mU/min20mU/min另一研究發(fā)現(xiàn)另一研究發(fā)現(xiàn)1 1次剖宮產(chǎn)史人群，次剖宮產(chǎn)史人群，6832/162186832/16218（42.1%42.1%）VBACVBAC，86%86%成功。成功。自然臨產(chǎn)

9、自然臨產(chǎn)VBACVBAC成功率為成功率為86%86%，催產(chǎn)引產(chǎn)，催產(chǎn)引產(chǎn)VBACVBAC成功率為成功率為66%66%，P0.01P0.01，兩組間子宮，兩組間子宮破裂的風(fēng)險無差異破裂的風(fēng)險無差異1.0% versus 1.2%1.0% versus 1.2%，p=0.51p=0.51催產(chǎn)素引產(chǎn)及前列腺素引產(chǎn)的結(jié)局無差異催產(chǎn)素引產(chǎn)及前列腺素引產(chǎn)的結(jié)局無差異1.4% versus1.0%,p=0.591.4% versus1.0%,p=0.59引產(chǎn)并不增加引產(chǎn)并不增加VBACVBAC子宮破裂的風(fēng)險子宮破裂的風(fēng)險子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素4 4：多次剖宮產(chǎn)：

10、多次剖宮產(chǎn) 2 2次剖宮產(chǎn)次剖宮產(chǎn)VBACVBAC子宮破裂的風(fēng)險是單次剖子宮破裂的風(fēng)險是單次剖宮產(chǎn)的宮產(chǎn)的3 3倍（倍（1.7% VS 0.6% OR=3.061.7% VS 0.6% OR=3.06）有兩次剖宮產(chǎn)有兩次剖宮產(chǎn)VBACVBAC應(yīng)限于有成功應(yīng)限于有成功VBACVBAC史史的孕婦多次剖宮產(chǎn)子宮破裂是單次剖宮產(chǎn)的的孕婦多次剖宮產(chǎn)子宮破裂是單次剖宮產(chǎn)的2 2倍倍OR=2.3OR=2.3，95%Cl 1.4-3.9 for uterine 95%Cl 1.4-3.9 for uterine rupturerupture但有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂無關(guān)但有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂無

11、關(guān)子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素5 5：疤痕厚度：疤痕厚度疤痕愈合程度及子宮下段肌層厚度與疤痕愈合程度及子宮下段肌層厚度與VBACVBAC試產(chǎn)成功率有關(guān)試產(chǎn)成功率有關(guān)非孕期剖宮產(chǎn)疤痕的測量方法非孕期剖宮產(chǎn)疤痕的測量方法疤痕缺損寬度疤痕缺損寬度 ：縱切面上無回聲去基底部沿子宮縱軸方向的距離；疤痕缺損高度：疤痕缺損高度：縱切面上無回聲區(qū)頂端到基底部的垂直距離；殘存肌層厚度：殘存肌層厚度：縱切面上無回聲區(qū)頂端到該水平面上子宮漿膜層距離；鄰近肌層厚度：鄰近肌層厚度：縱切面上無回聲區(qū)朝宮底方向完整肌層厚度；疤痕缺損長度：疤痕缺損長度：橫切面上無回聲區(qū)長度研究方法及人

12、群研究方法及人群方法：回顧性分析方法：回顧性分析研究人群：研究人群：納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，有至少納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，有至少1 1次剖宮產(chǎn)病史。次剖宮產(chǎn)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠及古典式剖宮產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠及古典式剖宮產(chǎn)史。研究方法：研究方法：11-1311-13周、周、19-2119-21、32-3432-34周行陰道周行陰道B B超。超。臨床資料采集：剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)科并發(fā)癥（產(chǎn)臨床資料采集：剖宮產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)科并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、感染）后出血、感染）結(jié)論結(jié)論B B超下疤痕的檢出率為超下疤痕的檢出率為89%89%隨著孕周增加，疤痕缺損的寬度增加隨著孕周增加，疤痕缺損的寬度增加1.8mm1.8mm，深度及

13、長度分別減少深度及長度分別減少1.8mm1.8mm及及1.9mm1.9mm。平均殘存肌層厚度為平均殘存肌層厚度為3.6mm3.6mm，在妊娠期厚度，在妊娠期厚度減少減少1.1mm1.1mm。殘存基層厚度與子宮破裂相關(guān)。殘存基層厚度與子宮破裂相關(guān)。子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素5 5：疤痕厚度：疤痕厚度疤痕缺損越大，其隨孕周發(fā)展發(fā)生變化越大。疤痕缺損越大，其隨孕周發(fā)展發(fā)生變化越大。疤痕寬度、深度、長度及殘存肌層厚度的疤痕寬度、深度、長度及殘存肌層厚度的OROR值分別為值分別為0.5160.516、0.8870.887、0.9040.904及及0.7020.7

14、02。子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素5 5：疤痕厚度：疤痕厚度疤痕越大，子宮破裂的風(fēng)險越大。疤痕越大，子宮破裂的風(fēng)險越大。OR=26.052.36 to 287.61,p0.001OR=26.052.36 to 287.61,p0.001疤痕厚度切割值的探討疤痕厚度切割值的探討孕3540周，初產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度：23mm1.1mm(1.1mm-5.5mm),經(jīng)產(chǎn)婦：3.4mm2.2mm(1mm-10mm);有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)1.9mm1.4mm(0mm-9mm)CS產(chǎn)婦較無CS產(chǎn)婦子宮下段薄0.9mm殘存肌層2.3mm,子宮破裂的風(fēng)險為9%。子宮下段厚度的切

15、割值為2.3mm?2.5mm?3.5mm?缺少大標(biāo)本研究孕35-40周子宮下段肌層厚度似與子宮破裂風(fēng)險相關(guān)，越薄風(fēng)險越大，但尚無確切割值。CS產(chǎn)婦較無CS產(chǎn)婦子宮下段薄0.9mm，殘存肌層2.3mm,子宮破裂的風(fēng)險為9%，目前尚無理想的切割值。產(chǎn)后常規(guī)疤痕厚度檢查是非必須的。研究方法研究方法比較單層間斷縫合、雙層間斷縫合及單層間斷縫合+連續(xù)縫合 疤痕愈合情況子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素6 6：子宮縫合方式：子宮縫合方式單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險是雙層縫合的單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險是雙層縫合的4 4倍。但由于缺乏大樣本的研究，目前子宮縫倍。但由于缺乏大樣

16、本的研究，目前子宮縫合方式對子宮破裂的影響未知。合方式對子宮破裂的影響未知。另一研究認(rèn)為單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險另一研究認(rèn)為單層子宮縫合子宮破裂的風(fēng)險為雙層縫合的為雙層縫合的2 2倍，但需要多中心、大樣本研倍，但需要多中心、大樣本研究進一步觀察。究進一步觀察。子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素6 6：子宮縫合方式：子宮縫合方式單層子宮縫合方式是子宮破裂的危險因素。單層子宮縫合影響子宮破裂圍產(chǎn)兒的結(jié)局OR：2.89；95% Cl 1.01-8.27。單層縫合是子宮破裂的危險因素。連續(xù)鎖邊縫合疤痕愈合較間斷縫合差。單層縫合與雙層縫合對子宮破裂無影響（OR1.71

17、；95%）單層鎖邊縫合（而不是單層非鎖邊縫合）是子宮破裂的危險因素OR4.96；95% Cl2.58-9.52，P40周增加子宮破裂風(fēng)險子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂的相關(guān)因素子宮破裂危險因素子宮破裂危險因素1111：病史：病史剖宮產(chǎn)史任何宮腔操作史：刮宮、宮腔鏡手術(shù)、鉗產(chǎn)非疤痕子宮分娩時子宮破裂的危險因素有多次分娩、頭盆不稱、先露異常、催產(chǎn)素引產(chǎn)、巨大胎、胎盤前置、胎盤植入、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、子宮異常子宮破裂的癥狀及體征子宮破裂的癥狀及體征胎監(jiān)異常（胎心過緩、變異型心率減慢）劇烈腹痛、特別是宮縮間期持續(xù)性腹痛胸痛或肩痛，突然的呼吸短促疤痕處劇烈疼痛異常陰道流血或血尿活躍期停滯產(chǎn)婦心跳過速、低血壓或休克胎先露捫不清楚持續(xù)胎監(jiān)監(jiān)測持續(xù)胎監(jiān)監(jiān)測持續(xù)胎心監(jiān)測可預(yù)測子宮破裂第一及第二產(chǎn)程胎心緩慢是子宮破裂的征象1、第一產(chǎn)程嚴(yán)重胎心緩慢是危險因素OR=8.2，95% confindence interval（Cl）2.2-31.0,P=0.0022、uterine tachys