癲癇病人隨訪表格

1、全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作癲癇病例篩查表地區(qū):1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州當(dāng)?shù)兀h）編號： 口姓名：年齡： （周歲）口口民族：身高： 厘米 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號：口性另I：1=男2=女 口 戶主姓名：出生年月：年 月/職業(yè)：體重：公斤住址： 電話：、癲癇簡要病史（重點(diǎn)詢問發(fā)作表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作病因或誘因等）補(bǔ)充詢問：(1)發(fā)作時(shí)是否有意識喪失,1 =母次后2=無3=不是每次都有發(fā)作時(shí)是含有四肢抽搐？1 =母次后2=無3=不是每次都有(3)發(fā)作時(shí)是否有大小便失禁？1 =母次

2、后2=無3=不是每次都有(4)發(fā)作時(shí)是否咬傷舌頭或摔傷？1 =母次后2=無3=不是每次都有(5)發(fā)作后有無嗜睡、困倦或肌肉疼痛,1=每次啟2=無3=不是每次(6)豕屬或?yàn)槿擞械竭^你（病人）發(fā)作嗎？1=母依侶 2=無3=小心年1人都后首次發(fā)作時(shí)年齡:（周歲）（8）近一年內(nèi)發(fā)作次數(shù):二、既往治療史1.曾在何種醫(yī)院診治？6 1.市級醫(yī)院 2.縣級醫(yī)院口 3.鄉(xiāng)衛(wèi)生院口 4.個(gè)體醫(yī)生是否曾被確診為癲癇？（1）確診 （2）未確診 （3）不知道2.過去曾用過的治療方法:（1）=未治療過（2）=治療過（1）服用過的西藥（詳細(xì)寫出藥物名稱、服用劑量和服用多長時(shí)間）（2）其它方法：口 1=中藥；口 2=#灸；口

3、3=割治；口 4=1線；口 5=民間驗(yàn)方三、近期治療與發(fā)作情況（ 指12個(gè)月內(nèi)）1 .按醫(yī)囑每日服藥（藥物名稱、劑量） ： ）發(fā)作次數(shù)： 次/月口 次/年口口 已月未發(fā)作口2 .服藥不規(guī)律或從未治療：1=服藥不規(guī)律 2=從未治療口發(fā)作次數(shù)： 次/月口 次/年口口 已月未發(fā)作 口調(diào)查醫(yī)師： 調(diào)查日期： 年 月 日神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查表（此表使用時(shí)可印在篩查表的背面）一.診斷依據(jù)：1 .病史及臨床表現(xiàn)： 2 .做過何種儀器檢查：.治療情況:1 .從未治療； 是 否2 .近一個(gè)月的治療情況：（如上一個(gè)題回答“是，則不再問2-4個(gè)問題）口（1）未服藥（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法： 3 .近一周內(nèi)正在

4、服用的藥物和劑量（詳細(xì)寫出藥名和用法）!4 .有無抗癲癇藥物過敏史：1=有（藥名：）; 2=無口5 .復(fù)查醫(yī)生結(jié)論：正規(guī)治療不正規(guī)治療 從未治療口1=確診癲癇，符合入組標(biāo)準(zhǔn)；2= 確診癲癇，但不符合入組標(biāo)準(zhǔn)3=排除癲癇診斷口四.發(fā)作類型：5 .患者（或家屬）是否同意參加本次治療觀察？1 =同意2=不同意如同意參加治療隨訪，病人或監(jiān)護(hù)人簽名 ： 6 .（苯巴比妥治療）入組病例編號： 復(fù)查醫(yī)師：復(fù)查日期：年 月 日醫(yī)生隨訪表第 次隨訪 口地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西1

5、8貴州口（縣）編號： （鄉(xiāng)）編號： 病例編號：姓名：性別：1=男 2=女年齡： （周歲） 出生年月：年/ 民族：職業(yè)：身高： 厘米 體重： 公斤 住址：電話： *1、 上次隨訪時(shí)間： 年 月 日 /2、 苯巴比妥劑量： 毫克/日三、近2周是否在同時(shí)服用其他抗癲癇藥？1 =是；2 =否 口如回答“是“，請寫出藥名和劑量： 四、自上次隨訪后強(qiáng)直一陣攣發(fā)作： 次口五、發(fā)作與以前比：口1.僅僅是短暫的意識喪失，沒有抽搐；2.意識喪失和抽搐持續(xù)時(shí)間比以往減少；3.意識沒有喪失，僅有肢體抽動(dòng)； 4.意識喪失和抽搐與以往一樣。六、不良反應(yīng)：（請?jiān)谙鄳?yīng)的位置打，后面空格填寫相應(yīng)的數(shù)字）不良反應(yīng)不良反應(yīng)程度困倦

6、、嗜睡1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重頭暈1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重頭痛1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重多動(dòng)1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重皮疹1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重消化道癥狀1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重憂郁、焦慮1=無2=輕度3=中度4=嚴(yán)重醫(yī)生對不良反應(yīng)的綜合判斷：1 =無；2=輕度；3=中度；4=嚴(yán)重 口 七、醫(yī)生對患者總體依從性的判斷：1= 依從性良好；2=依從性不好口（1）預(yù)計(jì)剩余藥片數(shù)： 口；（2）實(shí)際剩余藥片數(shù)： 八、這段時(shí)間病人自己感覺身體狀況、精神狀況或勞動(dòng)學(xué)習(xí)能力比以前如何？1 .好一些 2.沒有變化3. 更差口隨訪醫(yī)師：隨訪日

7、期：年 月 日丙戊酸鈉入組治療患者審核表患者姓名性別患者年齡患者身份證號碼患白豕屬聯(lián)系方式家庭地址患者或其家 屬自愿接受 治療患者或其家屬簽字：年月日村委會 意見村委會蓋章：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府 后美部門意 見部門蓋章：年月日縣癲癇項(xiàng)目 辦公室意見部門蓋章：年 月日丙戊酸鈉治療患者入組表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州口縣 鄉(xiāng) 病例編號：口姓名：性另I：1=男 2= 女 口體重：公斤 年齡： （周歲）出生年月：年 月/住址：電話： 患者來源：1=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診；2=

8、縣醫(yī)院門診； 3=其他（.病史1 .首次發(fā)病時(shí)年齡：歲？口口2 .首次發(fā)作的日期： 年 月/3 .近1年內(nèi)發(fā)作了幾次？ 次4 .過去都使用過什么方法治療？（1）服用過的西藥（詳細(xì)寫出藥物名稱、服用劑量和服用了多長時(shí)間）（2）其它方法：口1 =中藥；口2=針灸；口3=割治；口4=埋線；口5=民間驗(yàn)方5 .目前正在服用的抗癲癇藥物和劑量？（1）目前正在服用抗癲癇藥：1= 是； 2=否（未服藥）口（2） 正在服用的抗癲癇藥，齊U量和用法： 6.患者是否已經(jīng)過本項(xiàng)目使用苯巴比妥治療？1 =是；2 =否口2 .本次使用丙戊酸鈉治療的原因1=苯巴比妥治療效果不好；2=對苯巴比妥有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)；3=未入

9、苯巴比妥治療組，但符合本次丙戊酸鈉入組的要求；口3 .診斷：1=全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作；2=全面性發(fā)作合并其他類型發(fā)作；3=其他類型發(fā)作（注明： ）口4 .開始服藥日期： 年 月 日口口 /口5 .丙戊酸鈉劑量： 毫克/日口填表醫(yī)生：日期： 年 月 日丙戊酸鈉治療患者隨診記錄次隨診地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州口縣口鄉(xiāng) 口病例編號：姓名： 性別：1=男；2 =女口體重：公斤 口/ 住址： 電話：.上次隨診時(shí)間：年 月 日.上次丙戊酸鈉劑量：毫克/日目前是否正在

10、同時(shí)服用其他抗癲癇藥？1= 是；2=否如果答“是”，寫出藥名和劑量：四.自上次隨診后至今發(fā)作： 次口5 .不良反應(yīng)：1 =無；2=有口1 .消化系統(tǒng)反應(yīng)：口 1=惡心或嘔吐；口2=腹瀉；口 3=消化不良；口 4=便秘；2 .神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：口 1=困倦或疲乏；口2=頭痛；口 3=眩暈；口 4=共濟(jì)失調(diào)；3 .其他（）口6 .隨診醫(yī)生對不良反應(yīng)的判斷：口1=輕度：患者感覺到不良反應(yīng)癥狀的存在，但不重，且容易忍受；2=中度：不良反應(yīng)已影響到日常生活；3=重度：不良反應(yīng)使患者無法從事日常工作或活動(dòng)；7 .谷丙轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果：1=正常；2=輕度升高；3也過正常值一倍（ ）口8 .血常規(guī)結(jié)果：1=正常；2=不正常（說明： ）口9 .不良反應(yīng)白處理：1=隨診觀察；2=減藥或停藥；3=使用拮抗藥；4=轉(zhuǎn)上級會診口十.對患者依從性的判斷：A.是否按時(shí)來隨診？1=是；2 =否口B.是否按時(shí)、按醫(yī)囑服藥？1 =是；2 =否口C.剩余藥片數(shù)符合預(yù)計(jì)藥片數(shù)？1 =是；2 =否口1=依從性良女?（以上3項(xiàng)中2項(xiàng)以上回答“是，為良好）；2=依從性