嬰兒腹瀉液體療法

1、2021/3/102 什么是腹瀉?。?是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的常見病。2021/3/103 感染性 腹瀉病 非感染性 腸炎痢疾霍亂病毒細(xì)菌真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其他2021/3/104易感因素3.3.機(jī)體防御功能較差機(jī)體防御功能較差(1)(1)胃酸偏低、排空快胃酸偏低、排空快(2)(2)血清中免疫球蛋白血清中免疫球蛋白 和胃腸道和胃腸道SIgASIgA較低較低(3)(3)易發(fā)生腸道菌群失易發(fā)生腸道菌群失 調(diào)調(diào)4.4.人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)1.1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺

2、盛；活力低；水代謝旺盛；臟器功能不成熟臟器功能不成熟2.生長發(fā)育快，所需營生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負(fù)擔(dān)重養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負(fù)擔(dān)重2021/3/105主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。1.病毒感染: 輪狀病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染2021/3/1062.細(xì)菌感染夏季多見(1) 致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組 a.致病性大腸桿菌（EPEC） b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）c.侵襲性大腸桿菌（EIEC） d.出血性大腸桿菌（EHEC） e.粘附集聚性大腸桿

3、菌（EAEC）(2) 空腸彎曲菌(3) 耶爾森氏菌(4)其他：變形桿菌、金葡菌等2021/3/1073.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲： 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、 阿米巴原蟲、隱孢子蟲腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等2021/3/108(二)、非感染因素 喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏 氣候因素飲食因素過冷過熱2021/3/109 發(fā)病機(jī)制 分為4種類型 ：分泌型腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型炎癥所致的液體大量滲出滲透型腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活 性的物質(zhì)腸道功能異常腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 2021/3/10102021/3/10112021/3/10121.病毒性腸炎（輪狀病毒）一

4、、感 染 性腹 瀉2021/3/1013（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細(xì)胞 細(xì)胞變性、壞死、脫落 吸收功能障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低 消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。臨床上以水樣便為特征。（3）載體減少上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙水、電解質(zhì)進(jìn)一步喪失2021/3/1014病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉2021/3/1015 ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細(xì)胞，故腸上皮細(xì)胞無

5、充血壞死，對鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。2、細(xì)菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機(jī)理不同（1）腸毒素性腸炎以ETEC為例2021/3/1016ETEC在小腸上部通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖不耐熱腸毒素（LT）腸毒素耐熱腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATP cAMPGPT cGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度2021/3/1017（2）侵襲性腸炎：細(xì)菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血

6、、水腫、炎細(xì)胞浸潤引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。如EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等2021/3/1018消化過程障礙消化過程障礙食物積滯小腸胃酸度下降食物積滯小腸胃酸度下降 （二） 非感染性 腹 瀉發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動(dòng)增加肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒2021/3/1019 臨床表現(xiàn) 急性腹瀉（病程2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1. 多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病

7、毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。2. 胃腸道癥狀:大便10次日 數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4. 伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢查：可見脂肪球、白細(xì)胞。2021/3/1021脫水程度臨床表現(xiàn) 輕 中 重神志 精神稍差 煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮膚 稍干、彈性可干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差前囟眼窩 稍凹 凹陷明顯 極度凹陷、眼閉不合唇粘膜 稍干 干燥 干裂尿量 稍減 顯著減少 幾乎無尿末梢循環(huán) 好 差、四肢稍涼 休克、肢厥冷失水量 10估計(jì)累積損失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg2021/3/10222021/3/1023指患兒現(xiàn)存體液滲透壓

8、的改變 等滲脫水： 水與電解質(zhì)等比例損失 血鈉：130150mmol/L 主要是細(xì)胞外液丟失 此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)2021/3/1024低滲脫水失鈉失水血鈉130mmol/L細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)滲透壓低腦細(xì)胞水腫 易休克，腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉2021/3/1025高滲性脫水失水失Na血清鈉150mmol/L 抗利尿激素分泌增多外 內(nèi) 水 滲透壓 高 口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細(xì)胞脫水2021/3/1026 不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理 等滲 低滲 高滲 NaH2O Na+ H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 減少 減少不明顯

9、減少皮膚彈性 稍差 極差 尚可血壓 低 易休克 正?；蛏缘脱c 130150 150（mmol/L) 2021/3/1027代謝性酸中毒1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。原 因：2021/3/1028臨床表現(xiàn)：輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇 櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味化驗(yàn)：CO2CP PH 血?dú)釨E 負(fù)值A(chǔ)G分三度 輕 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1% 9mmolL2021/3/

10、10292021/3/1030低鉀血癥原 因：1、進(jìn)食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀 血鉀3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L) 2021/3/1031低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹心臟：心肌收縮力心律紊亂心肌受損心音低鈍、心動(dòng)過速 EKG T波低平、雙相、倒置、 出現(xiàn)U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化2021/3/1032低鈣、低鎂血癥多見于活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。2021/3/1033二、幾種

11、特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1) 冬秋季發(fā)病；(2) 6月2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4) 嘔吐較多，先吐后瀉；(5) 大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水 多(6) 多為自限性疾病，病程7天左右；2021/3/10342021/3/10352、大腸桿菌腸炎 58月發(fā)病(1) ETEC 癥狀輕重不一； 大便呈蛋花湯樣， 水樣。大便鏡檢：無白細(xì)胞脂肪球。(2) EIEC起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞2021/3/1036(3) EPEC 起病較緩 大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液 鏡檢：有少量白

12、細(xì)胞 多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)EHEC潛伏期37天急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細(xì)胞併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜2021/3/10373、抗生素誘發(fā)的腸炎(1) 金黃色葡萄球菌腸炎 多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān) 中毒癥狀重 發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂 大便暗綠色，粘液多可有血便 鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌 培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性 2021/3/10382021/3/1039(2)偽膜性小腸結(jié)腸炎難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細(xì)胞毒素）使用抗生素1周內(nèi)或停藥46周發(fā)病黃綠色水樣便或血便，可見偽膜可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中

13、毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診2021/3/1040（3）真菌性腸炎 多發(fā)生在體弱、長期 用廣譜抗生素、激 素小兒 身體其它部位有真菌 感染體征 大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣 鏡檢有真菌孢子、假 菌絲2021/3/1041 4.鼠傷寒沙門氏菌腸炎 多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。 年齡愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引 起敗血癥、腦膜炎。 起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易 變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。 鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。 預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時(shí)治療預(yù)后差， 部分病兒病后排菌達(dá)2月以上 2021/3/1042 診斷與鑒別診斷 診 斷 1、大便次

14、數(shù)比平時(shí)增加2、大便性狀改變注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因2021/3/1043鑒別診斷一、大便無或偶見白細(xì) 胞者，如輪狀病毒、 ETEC、寄生蟲、腸 道外感染。 1、生理性腹瀉 2、導(dǎo)致小腸消化吸收功 能障礙的各種疾病 二、大便有較多白細(xì)胞者 1.菌 痢 2.壞死性腸炎2021/3/1044 治 療 原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥(一)飲食療法(二)護(hù)理(三)控制感染 2021/3/1045大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、 SMZCO等金葡腸炎新青 、萬古霉菌制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、

15、非侵襲性細(xì)菌，一般用支持療法。侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素2021/3/1046（四）微生態(tài)療法（五）對癥治療腹脹補(bǔ)鉀、茶辣敷臍、肛管排氣止吐VitB6、冬眠靈止瀉前3天避免用止瀉藥2021/3/10471、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3、護(hù)理4、做好消毒隔離5、避免濫用廣譜抗生素預(yù)防2021/3/10482.感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)理？3.腹瀉的治療原則？2021/3/1049(四) 液體療法2021/3/10501、小兒體液平衡的特點(diǎn)：（1）體液總量和分布：年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液 2021/3/1051各年齡期體液的分布（占體重）年 齡 細(xì)胞內(nèi)液 體液總量 足月新生

16、兒 35 37 6 781歲 40 25 5 70214歲 40 20 5 65成 人 40 45 10 15 5 55 60 細(xì)胞外液間質(zhì)液 血漿2021/3/1052(2) 體液的電解質(zhì)組成： 與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低2021/3/1053 血漿電解質(zhì)組成 陽離子 mmol/L 陰離子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca+ 2.5 HPO4 1 Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有機(jī)酸 6 蛋白質(zhì) 0.8 總 量 151 138.3 血漿滲透壓 289 （280 320mmol/L）2021/3

17、/1054(3) 水代謝特點(diǎn)：v 水的需要量大，交換率快v 體液調(diào)節(jié)功能不成熟2021/3/10552、兒科臨床常用液體種類非電解質(zhì)溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 556mmol/L)2021/3/1056l電解質(zhì)溶液：種類較多，主要用于補(bǔ)充損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡。l1）生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲溶液，其含鈉和氯量各為154mmolL，輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時(shí)，有加重酸中毒的危險(xiǎn)，故臨床常以2份生理鹽水和1份14碳酸氫鈉混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。2021/3/1057l2）復(fù)方氯化鈉溶

18、液(林格液)l3）堿性溶液：主要用于糾正酸中毒，常用的有：l碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，14溶液為等滲液，5為高滲液。在緊急搶救酸中毒時(shí)，亦可不稀釋而靜脈推注。但多次使用后可使細(xì)胞外液滲透壓增高。l乳酸鈉溶液1.87%溶液為等滲液，11.2為高滲液。2021/3/1058l4） 10氯化鉀溶液：用于補(bǔ)充鉀，不能直接應(yīng)用，須稀釋成020.3溶液靜脈點(diǎn)滴，含鉀溶液不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。2021/3/1059l混合溶液：為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補(bǔ)其不足，2021/3/1060半

19、滲液 1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S) 2 : 3 : 12份N.S 3份G.S 1份 1.87%NaL; 或1.4%NaHCO32021/3/10612/3: 4 : 3 :2（4份生理鹽水 ; 3份G.S; 2份1.4%NaHCO3或1.87% NaL）等滲液： 2 : 1 2份生理鹽水 1份 1.4%NaHCO3或1.87% NaL）1/3滲液: 含鉀維持液(100ml含GS80ml ， 生理鹽水20ml,10%KCl 1.5ml)2021/3/1062(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml)C稀V稀C濃V濃1.4%505%？ ？141.87%5011.2% ?8

20、液體的配制：生理鹽水 1.4%NaHCO3150ml21100 50 2：1液2021/3/1063生理鹽水 G.S 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 2 : 3 : 1 100 150 50 300ml2 ： 3 ：1溶液2021/3/1064 G.S 生理鹽水 1.4%NaHCO3 4 : 3 : 2 200 150 100 450ml4 ： 3 ：2溶液2021/3/1065 GS 生理鹽水 10%KCl 100ml 80ml20ml1.5ml含鉀維持液2021/3/1066具體步驟第一天補(bǔ)液方案 三定： 定量、定性、定時(shí)間 累積損失 繼續(xù)損失 生理需要補(bǔ)液量 輕 中 重（ml/

21、kg）50 50-100 100-12 10-40 60-80 低滲 等滲 高滲補(bǔ)液 2/3滲 1/2滲 1/3-1/5 1/2滲-1/3滲 1/3-1/5滲成份 含鈉液 含鈉液 含鈉液 含鈉液 含鈉液 4:3:2 2 : 3 :1 4:1 3:2:1或含鉀維持液 4：1液完成 8-10ml/kg.h 5ml/kg.h時(shí)間 (或8-12h) (12-16h)2021/3/10671.在重度脫水,有明顯周圍循環(huán)衰 竭者,應(yīng)先補(bǔ)等滲液,即2:1液,20- 30ml/kg,總量不超過300ml，于 30-60內(nèi)快速靜滴。（該部分液體屬于累積損失量）2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡量口服3.生理需要量6080ml/kg.d，適 用于多種疾病補(bǔ)液第二天的補(bǔ)液主要是繼續(xù)損失和生理需要量注 意：2021/3/10681.有尿補(bǔ)鉀2.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不 能推注3.每日滴注時(shí)間不應(yīng)小于68h4.一般補(bǔ)46天5.劑量：34mmol/Kg.d 即 kcl 200300mg/kg.d 嚴(yán)重可給300400mg/kg.d(V+PO)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)2021/3/1069 糾正酸中毒： 5NaHCO3 5ml/kg.次 10葡萄糖酸鈣 510ml加等量GS 靜推 25 MgSO4 0.1ml/kg.次 im q8h補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂2021/3