某醫(yī)院診療管理定義

1、 精品精品資資料網(wǎng)料網(wǎng)第六章 醫(yī)院診療管理1第一節(jié) 醫(yī)療管理概述一、醫(yī)療管理的概念醫(yī)療管理的概念 醫(yī)院的醫(yī)療管理是指對醫(yī)院醫(yī)療活動全過程所進行的醫(yī)院的醫(yī)療管理是指對醫(yī)院醫(yī)療活動全過程所進行的組織、計劃、協(xié)調(diào)和控制，使之處于應有的狀態(tài)，并組織、計劃、協(xié)調(diào)和控制，使之處于應有的狀態(tài)，并對變化了的客觀環(huán)境有較強的適應性，達到最佳醫(yī)療對變化了的客觀環(huán)境有較強的適應性，達到最佳醫(yī)療效率和醫(yī)療效果的目的。效率和醫(yī)療效果的目的。2第一節(jié) 醫(yī)療管理概述院外醫(yī)療門診急診病人住院出院離院痊愈死亡好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院圖4-1 院內(nèi)醫(yī)療過程和程序示意圖3第一節(jié) 醫(yī)療管理概述二、醫(yī)療管理的作用1.醫(yī)療管理是完成醫(yī)院任務的主要手段2

2、.醫(yī)療管理是影響整個醫(yī)院管理水平的中心環(huán)節(jié)三、基本原則1.病人第一的原則2.安全有效的原則3.首診負責制原則4.重點加強的原則4第一節(jié) 醫(yī)療管理概述四、醫(yī)療管理的職能（一）制定醫(yī)療管理計劃（二）合理組織醫(yī)療技術(shù)力量（三）制定各項醫(yī)療規(guī)章制度（四）作好醫(yī)療活動中的協(xié)調(diào)（五）檢查評定醫(yī)療效果5第二節(jié) 門診管理一、門診工作的特點（一）病人集中并且流量大（二）門診醫(yī)生用于診斷和治療的時間短暫（三）門診工作是保證醫(yī)療質(zhì)量的第1個關鍵環(huán)節(jié)（四）就診環(huán)節(jié)多而復雜（五）門診是方便而經(jīng)濟的醫(yī)療服務方6第二節(jié) 門診管理二、門診工作的流程 (圖4-2 門診流程圖.doc)（一）分診（二）掛號掛號的功能：1代行分診；

3、 2收取掛號費；3建立新病歷或發(fā)出調(diào)用存檔病歷的指令；4建立候診順序，并向病人交代候診地點及大體就診時間。（三）候診（四）就診（五）醫(yī)技科室檢查及治療（六）取藥（七）離院、留院觀察或 入院 7門診流程圖門診流程圖來診治來診治分診分診掛號掛號候診候診就診醫(yī)師就診醫(yī)師檢查診斷檢查診斷轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院取藥取藥離院離院急診急診入院或留觀察室入院或留觀察室收費或記賬收費或記賬檢驗、功能檢驗、功能檢查和治療檢查和治療8三、門診類型（一）按醫(yī)院科室設置劃分（二）按醫(yī)院分級管理劃分（三）按就診人的情況劃分n按照就診人的健康情況及病情需要處理的迫切程度，可分為一般門診、急診和保健門診。n按照滿足不同病人的需求，可分為基

4、本醫(yī)療門診和特需醫(yī)療門診，基本醫(yī)療門診可分為：一般門診，簡易門診，體檢服務，家庭服務。第二節(jié) 門診管理9第二節(jié) 門診管理四、門診組織管理體制（一）雙重領導形式（二）門診部統(tǒng)一歸口領導形式10第三節(jié) 住院管理一、住院診療管理的概念一、住院診療管理的概念住院診療住院診療是以三級醫(yī)生結(jié)構(gòu)為核心，應用科學理論知是以三級醫(yī)生結(jié)構(gòu)為核心，應用科學理論知識，運用現(xiàn)代化診療手段，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能對識，運用現(xiàn)代化診療手段，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能對患者個體和人群實施診療。患者個體和人群實施診療。住院診療管理是指對入院接受診療的病人提供良好的住院診療管理是指對入院接受診療的病人提供良好的醫(yī)療服務，所實行的以病房管

5、理為中心的全過程管理醫(yī)療服務，所實行的以病房管理為中心的全過程管理活動。包括對住院診療組織結(jié)構(gòu)的設計、醫(yī)療質(zhì)量的活動。包括對住院診療組織結(jié)構(gòu)的設計、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控、醫(yī)務人員實施診療活動行為規(guī)范、診療技術(shù)的監(jiān)控、醫(yī)務人員實施診療活動行為規(guī)范、診療技術(shù)的應用管理、規(guī)劃提高住院診療整體水平的目標管理等。應用管理、規(guī)劃提高住院診療整體水平的目標管理等。住院診療管理住院診療管理就是病房管理。就是病房管理。11第三節(jié) 住院管理二、住院診療的任務1.為住院病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務2.為住院病人提供良好的診療條件和環(huán)境3.為醫(yī)務人員和醫(yī)學生提供臨床實踐場所4.為開展臨床科研提供重要基地12第三節(jié) 住院管理四、住

6、院診療管理的特點（一）以病房管理為中心涉及多學科多部門的協(xié)作（二）以三級醫(yī)生結(jié)構(gòu)為核心，醫(yī)療業(yè)務活動為重點的管理體系（三）醫(yī)療功能的連續(xù)性、協(xié)同性、系統(tǒng)性、綜合性（四）信息量大，內(nèi)容豐富，反饋調(diào)節(jié)作用明顯13第三節(jié) 住院管理五、住院診療組織五、住院診療組織 負責門、急診與住院診療的聯(lián)系負責門、急診與住院診療的聯(lián)系聯(lián)絡組織聯(lián)絡組織 住院處住院處 安排病員出入院；住院經(jīng)濟核算安排病員出入院；住院經(jīng)濟核算 協(xié)調(diào)解決住院中的各項事務問題協(xié)調(diào)解決住院中的各項事務問題中心組織中心組織 病房組織：接納病人住院并從事診療活動病房組織：接納病人住院并從事診療活動 醫(yī)療技術(shù)科室：與診療活動直接相關醫(yī)療技術(shù)科室：與

7、診療活動直接相關支持組織：支持組織：為住院診療活動正常進行提供藥品、器械、設備、為住院診療活動正常進行提供藥品、器械、設備、后勤生活供應等。后勤生活供應等。 病房由病房單元組成，每個病房單元一般設病房由病房單元組成，每個病房單元一般設3050張張病床。實行科主任、科護士長分工負責制。病床。實行科主任、科護士長分工負責制。14第三節(jié) 住院管理六、住院診療的業(yè)務管理六、住院診療的業(yè)務管理（一）檢診（一）檢診檢診是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，檢診的內(nèi)容包括采集病史、體格檢查、常檢診是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，檢診的內(nèi)容包括采集病史、體格檢查、常規(guī)檢查和特殊檢查等。規(guī)檢查和特殊檢查等。（二）查房（二）查房 1 1組

8、織方式組織方式 有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房，三級醫(yī)師臨有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房，三級醫(yī)師臨床業(yè)務查房是查房活動中心，由各診療單元主任醫(yī)師負責實施。上級床業(yè)務查房是查房活動中心，由各診療單元主任醫(yī)師負責實施。上級醫(yī)師查房大體分為準備、查房、討論處理三階段。此外還有護理、醫(yī)醫(yī)師查房大體分為準備、查房、討論處理三階段。此外還有護理、醫(yī)療行政療行政 等查房活動。等查房活動。 2 2查房的形式包括：晨間查房、午后查房、夜間查房、危重病人查房和查房的形式包括：晨間查房、午后查房、夜間查房、危重病人查房和教學查房。教學查房。15（三）會診與病歷討論（三）會診與病歷討論1 1會診的方

9、式包括科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院會診的方式包括科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診、急診會診等。外會診、急診會診等。 會診資格會診資格: 科內(nèi)會診由主治醫(yī)師參加，科間會診一般由科內(nèi)會診由主治醫(yī)師參加，科間會診一般由中級以上職稱者擔任，疑難病例由高級職稱者前往。中級以上職稱者擔任，疑難病例由高級職稱者前往。 2 2病例討論可分為疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論可分為疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論和臨床病例討論。病例討論、死亡病例討論和臨床病例討論。 （四）治療（四）治療 1.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 醫(yī)囑維持時間超過醫(yī)囑維持時間超過24小時，相對穩(wěn)定有規(guī)小時，相

10、對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進行的診療措施。律、連續(xù)進行的診療措施。 2.下達醫(yī)囑后應復核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)下達醫(yī)囑后應復核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應有明顯標志（如用紅筆書寫）。囑應有明顯標志（如用紅筆書寫）。 16（五）病歷（五）病歷（medical record)書寫書寫1 1病歷的作用病歷的作用（1 1）它是病人在醫(yī)院中進行診斷、治療經(jīng)過的記錄，具）它是病人在醫(yī)院中進行診斷、治療經(jīng)過的記錄，具有法律效應；有法律效應；（2 2）它是進行科研教學的重要資料；）它是進行科研教學的重要資料；（3 3）它是醫(yī)院進行信息管理的最重要、最基本的資料。）它是醫(yī)院進行信息管理的最重要、最基本的資料。

11、2 2病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求（1 1）及時）及時（2 2）準確）準確（3 3）完整）完整（4 4）清晰）清晰173 3病歷的質(zhì)量評審病歷的質(zhì)量評審病例質(zhì)量評審實行三級監(jiān)督檢查制度：病例質(zhì)量評審實行三級監(jiān)督檢查制度：（1 1）一級自我監(jiān)督是以診療小組為單位，主治醫(yī)）一級自我監(jiān)督是以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對病案及時修正并按標準評估，出師通過查房對病案及時修正并按標準評估，出院時做總評分；院時做總評分；（2 2）二級評審由診療單元主任醫(yī)師全面評價；）二級評審由診療單元主任醫(yī)師全面評價；（3 3）三級評審由院指定病案管理專家評審。）三級評審由院指定病案管理專家評審。 18（六）

12、晨會與值班制度（六）晨會與值班制度這兩種制度的基本目的是保持醫(yī)療工作的連續(xù)性。這兩種制度的基本目的是保持醫(yī)療工作的連續(xù)性。（七）（七） 隨訪隨訪 隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學，隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學，進行全面綜合性醫(yī)療服務的途徑，應引起重視并進行全面綜合性醫(yī)療服務的途徑，應引起重視并成為制度。成為制度。19第四節(jié) 重點病人診療的管理加強監(jiān)護病房（加強監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）冠心病監(jiān)護病房（冠心病監(jiān)護病房（CCU） 心肺監(jiān)護病房（心肺監(jiān)護病房（CPICU）一、一、ICU的歷史的歷史二、二、ICU的定義、類型的定義、類型1.重癥集中監(jiān)

13、護病房重癥集中監(jiān)護病房2.冠心病監(jiān)護病房（冠心病監(jiān)護病房（coronary care unit，CCU）3.麻醉及術(shù)后監(jiān)護病房麻醉及術(shù)后監(jiān)護病房4.新生兒監(jiān)護病房（新生兒監(jiān)護病房（NICU）5.腎透析病房（腎透析病房（MOCU）6.其他：包括呼吸、神經(jīng)、創(chuàng)傷、燒傷等監(jiān)護病房其他：包括呼吸、神經(jīng)、創(chuàng)傷、燒傷等監(jiān)護病房20第四節(jié) 重點病人診療的管理三、ICU的設計1.ICU選址2.ICU的規(guī)模3.ICU的平面布局21四、ICU的管理1. ICU的組織機構(gòu)在院長領導下，實行科主任負責制2. ICU工作人員的編制 各級醫(yī)師總數(shù)與ICU總床位數(shù)之比為1.52.0:1,護士總?cè)藬?shù)有總床位數(shù)之比為34 :

14、1。3. ICU工作人員的職責（如圖4-3）224.業(yè)務管理 1)制定監(jiān)護病房病人的入室、離室標準。2）建立一套嚴格的工作制度；3）嚴格執(zhí)行消毒制度。23第五節(jié) 急診管理n急診醫(yī)學（emergency medicine)n急診醫(yī)療服務體系(emergency medical service system,EMSS)n急診人次占門診人次的10%,急診住院病人占住院病人的50%,急診手術(shù)病人占手術(shù)病人的40%,急診死亡人數(shù)占住院死亡人數(shù)的50%.24一、醫(yī)院急診科（一）急診科的特點 1.時間性特別強 2.隨機性比較大 3.病種涉及面廣 4.任務重責任大 5.醫(yī)療糾紛多（二）急診科的任務和范圍1.任

15、務 2.范圍 3.急診的病譜選擇25第五節(jié) 急診管理一、醫(yī)院急診科（三）急診科管理體制和機構(gòu)設置n急診科的設置有兩種：n一類是在門站部內(nèi)設急診科，屬于門診部管理；n另一類是與門診部并列的急診科。n從人員來分類，目前我國醫(yī)院急診科主要存在三種模式： 1.獨立型 2.半獨立型 3.輪轉(zhuǎn)型26第五節(jié) 急診管理一、醫(yī)院急診科（四）急診科編制表4-1 急診科人員編制表27第五節(jié) 急診管理一、醫(yī)院急診科（五）急診科布局（五）急診科布局1.有一相對獨立的急診區(qū)有一相對獨立的急診區(qū)2.急診區(qū)環(huán)境有獨立入口急診區(qū)環(huán)境有獨立入口3.急診科大門要寬敞，候診走廊要寬大急診科大門要寬敞，候診走廊要寬大4.布局要求減少交

16、叉穿行和往返，以利于節(jié)省病人時布局要求減少交叉穿行和往返，以利于節(jié)省病人時間間5.要求有利于預防交叉感染，保持通風和采光要求有利于預防交叉感染，保持通風和采光6.急診科必須設有獨立的掛號、收費、取藥、檢驗、急診科必須設有獨立的掛號、收費、取藥、檢驗、放射、住院處等或靠近這些部門，保證急診工作的放射、住院處等或靠近這些部門，保證急診工作的順利進行。順利進行。28第五節(jié) 急診管理二、院前急救 急救醫(yī)療服務體系（急救醫(yī)療服務體系（EMSS）包括院前急救、包括院前急救、醫(yī)院急診科急救和醫(yī)院急診科急救和ICU急救三部分急救三部分（一）院前急救的內(nèi)容（一）院前急救的內(nèi)容1.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救 2.搬運搬運

17、3.監(jiān)護運送監(jiān)護運送29第五節(jié) 急診管理二、院前急救（二）院前急救的管理n目前存在的問題：（1）急診、急救網(wǎng)絡不全 （2）裝備不好 （3）宣傳不夠n改進的方面：1.通訊指揮系統(tǒng)2.急救車輛和車載急救設施3.急救人員的訓練4.急救工作要適應本地區(qū)傷病員特點30追求人群最大健康效益原則檢傷分類檢傷分類(triage):(triage):根據(jù)傷情對患者進行分類然后分類安根據(jù)傷情對患者進行分類然后分類安置、分類治療、分類轉(zhuǎn)送。國際通行的做法是將患者分置、分類治療、分類轉(zhuǎn)送。國際通行的做法是將患者分為四類：為四類：第一組為需第一組為需立即立即救治的傷病員，有危及生命的創(chuàng)傷，且經(jīng)救治的傷病員，有危及生命的

18、創(chuàng)傷，且經(jīng)過及時搶救可以挽救生命，佩帶紅色標志。過及時搶救可以挽救生命，佩帶紅色標志。第二組為需第二組為需及時及時救治的傷病員，身體有嚴重創(chuàng)傷，但不致救治的傷病員，身體有嚴重創(chuàng)傷，但不致危及生命，佩帶黃色標志。危及生命，佩帶黃色標志。第三組為第三組為需救治需救治的傷病員，身體有不很嚴重的創(chuàng)傷，可暫的傷病員，身體有不很嚴重的創(chuàng)傷，可暫緩救治，佩帶綠色標志。緩救治，佩帶綠色標志。第四組為瀕危、無救治希望的患者或已死亡的人，只進行第四組為瀕危、無救治希望的患者或已死亡的人，只進行姑息處理，佩帶黑色標志。姑息處理，佩帶黑色標志。31 如果等候時間超過限制，應對患者重新評估，不論等候時間長短，醫(yī)師嚴嚴格

19、按照優(yōu)先級決定提供救護和治療的先格按照優(yōu)先級決定提供救護和治療的先后順序。后順序。32急救醫(yī)療服務模式急救醫(yī)療服務模式n院前院內(nèi)院前院內(nèi)北京（北京（20052005年以前）年以前）n單純院前單純院前n上海、天津、武漢、杭州上海、天津、武漢、杭州n效能原則，反應靈敏，最大限度地滿足社會效能原則，反應靈敏，最大限度地滿足社會人群醫(yī)療急救需求人群醫(yī)療急救需求n世界衛(wèi)生組織所推薦、被美國、法國、意大世界衛(wèi)生組織所推薦、被美國、法國、意大利、英國、日本、香港等國家和地區(qū)廣泛采利、英國、日本、香港等國家和地區(qū)廣泛采用的模式用的模式33n依托于醫(yī)院依托于醫(yī)院重慶重慶n單純指揮單純指揮廣州廣州n聯(lián)動（聯(lián)動（1

20、20120、110110、119119、122122）南寧南寧34案例：患者倉促出院死亡患者倉促出院死亡 醫(yī)院擔責否？醫(yī)院擔責否？n胡某因患有十二指腸潰瘍并幽門梗阻，胡某因患有十二指腸潰瘍并幽門梗阻，在新余市某醫(yī)院進行了一次手術(shù)。術(shù)后，在新余市某醫(yī)院進行了一次手術(shù)。術(shù)后，在胡某只是全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)，但體溫在胡某只是全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)，但體溫尚未穩(wěn)定、身體并未完全康復的情況下，尚未穩(wěn)定、身體并未完全康復的情況下，院方即安排其出院。后胡某因病情出現(xiàn)院方即安排其出院。后胡某因病情出現(xiàn)反復，再次住院手術(shù)，但經(jīng)搶救無效死反復，再次住院手術(shù)，但經(jīng)搶救無效死亡。事后，新余市醫(yī)學會鑒定該病例不亡。事后，新余市醫(yī)

21、學會鑒定該病例不屬于醫(yī)療事故，只是認為患者在第一次屬于醫(yī)療事故，只是認為患者在第一次手術(shù)后被安排出院略顯倉促。手術(shù)后被安排出院略顯倉促。35n后胡某家屬將某醫(yī)院起訴至法院。宣判后胡某家屬將某醫(yī)院起訴至法院。宣判后，胡某家屬不服，上訴至江西省新余后，胡某家屬不服，上訴至江西省新余市中級法院。要求醫(yī)院賠償死亡賠償金市中級法院。要求醫(yī)院賠償死亡賠償金等合計人民幣等合計人民幣15.3萬元。萬元。 36n新余中院經(jīng)審理認為，患者胡某到醫(yī)院就醫(yī)，雙新余中院經(jīng)審理認為，患者胡某到醫(yī)院就醫(yī)，雙方形成了方形成了醫(yī)療服務合同關系醫(yī)療服務合同關系，醫(yī)院應按照治療規(guī)，醫(yī)院應按照治療規(guī)范和常規(guī)為患者提供優(yōu)良的醫(yī)療服務。

22、醫(yī)院在第范和常規(guī)為患者提供優(yōu)良的醫(yī)療服務。醫(yī)院在第一次手術(shù)后，在患者只是全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)，體一次手術(shù)后，在患者只是全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)，體穩(wěn)尚未穩(wěn)定、身體并未完全康復的情況下，即安穩(wěn)尚未穩(wěn)定、身體并未完全康復的情況下，即安排胡某出院，是排胡某出院，是有違正常、合理的醫(yī)療行為有違正常、合理的醫(yī)療行為，新，新余市醫(yī)學會亦認為略現(xiàn)倉促。余市醫(yī)學會亦認為略現(xiàn)倉促。醫(yī)院未能舉證醫(yī)院未能舉證該行該行為不會導致患者病情加重，耽誤了患者的最佳治為不會導致患者病情加重，耽誤了患者的最佳治療時機，故院方存有一定的過錯行為。該病例雖療時機，故院方存有一定的過錯行為。該病例雖被新余市醫(yī)學會鑒定結(jié)論為不屬醫(yī)療事故，但醫(yī)被新

23、余市醫(yī)學會鑒定結(jié)論為不屬醫(yī)療事故，但醫(yī)院在治療過程中院在治療過程中存在過錯行為存在過錯行為，侵犯了患者所享，侵犯了患者所享有的醫(yī)療服務權(quán)利，應擔責有的醫(yī)療服務權(quán)利，應擔責20%。 37舉證責任倒置? 在一些案件中，承擔舉證責任的一方可能在一些案件中，承擔舉證責任的一方可能無法對一些事實進行舉證，而另一方卻有進行無法對一些事實進行舉證，而另一方卻有進行舉證的便利，這時在法律有規(guī)定的情況下舉證舉證的便利，這時在法律有規(guī)定的情況下舉證責任就移轉(zhuǎn)到另一方，稱為責任就移轉(zhuǎn)到另一方，稱為“舉證責任倒置舉證責任倒置”。目前適用舉證責任倒置的訴訟主要有專利侵權(quán)、目前適用舉證責任倒置的訴訟主要有專利侵權(quán)、高度危

24、險作業(yè)致人損害，環(huán)境污染引起的損害高度危險作業(yè)致人損害，環(huán)境污染引起的損害賠償，建筑物或建筑物上的擱置物，懸掛物致賠償，建筑物或建筑物上的擱置物，懸掛物致人損害，飼養(yǎng)動物致人損害，缺陷產(chǎn)品致人損人損害，飼養(yǎng)動物致人損害，缺陷產(chǎn)品致人損害，以及害，以及醫(yī)療事故醫(yī)療事故等侵權(quán)訴訟。等侵權(quán)訴訟。 38 2002年年4月月1日施行的日施行的最高人民法院關于民事最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定訴訟證據(jù)的若干規(guī)定除了規(guī)定環(huán)境侵權(quán)適用舉證責除了規(guī)定環(huán)境侵權(quán)適用舉證責任倒置外，還規(guī)定下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔任倒置外，還規(guī)定下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔舉證責任：因新產(chǎn)品制造方法發(fā)明專利引起的專利侵舉證責任：因新產(chǎn)品制造方法發(fā)明專利引