丙肝診斷與治療

1、HCV診治框架中的試驗 Ghany M, et al. Hepatology 2009; 49: 1335試驗類別試驗類別監(jiān)測監(jiān)測確確診診治療治療療程療程評估治療評估治療應(yīng)答應(yīng)答預(yù)測持續(xù)預(yù)測持續(xù)應(yīng)答應(yīng)答HCV抗體抗體 (EIA)HCV RNA HCV基因型基因型XXXX隨著定量分析（隨著定量分析（10-50 IU/mL）的敏感性增加，定性分析的重要性下降）的敏感性增加，定性分析的重要性下降 EIA =酶聯(lián)免疫分析酶聯(lián)免疫分析X目 錄 丙型肝炎的診斷原則 丙型肝炎的診斷依據(jù) 丙型肝炎診斷需要注意的問題丙型肝炎的診斷原則 丙型肝炎的診斷原則是根據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)、肝臟炎癥及丙型肝炎的診斷原則是根

2、據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)、肝臟炎癥及纖維化等損害程度、丙型肝炎病毒指標進行判斷。纖維化等損害程度、丙型肝炎病毒指標進行判斷。 同時應(yīng)注意排除其他原因引起的肝臟損害同時應(yīng)注意排除其他原因引起的肝臟損害丙型肝炎的診斷原則丙型肝炎丙型肝炎的的診斷診斷主要主要應(yīng)應(yīng)包括包括兩個方面兩個方面： 是否存在是否存在丙型肝炎丙型肝炎病毒病毒的的感染感染 病毒病毒標志物主要包括血清標志物主要包括血清抗抗-HCV-HCV和和HCV HCV RNARNA 有有無肝臟損害及損害的嚴重無肝臟損害及損害的嚴重程度程度 肝臟肝臟損害的檢查主要包括肝功能損害的檢查主要包括肝功能、肝臟、肝臟影像影像及及 病理組織學病理組織學等等檢查

3、檢查目 錄 丙型肝炎的丙型肝炎的診斷原則及標準診斷原則及標準 丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎的診斷依據(jù) 丙型肝炎診斷需要注意的問題丙型肝炎診斷需要注意的問題流行病學資料急性丙型肝炎的流行病學史 有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCVHCV暴露史暴露史 輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2 21616周周( (平均平均7 7周周) ) 散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究HCVHCV感染高危人群19931993年前有輸血或使用血液制品史者年前有輸血或使用血液制品史者使用非一次性注射器和未經(jīng)嚴格消毒牙科器械，接受內(nèi)鏡

4、檢使用非一次性注射器和未經(jīng)嚴格消毒牙科器械，接受內(nèi)鏡檢查、有創(chuàng)操作、針刺、血液透析者，有紋身、穿耳環(huán)孔史者查、有創(chuàng)操作、針刺、血液透析者，有紋身、穿耳環(huán)孔史者靜脈藥癮者靜脈藥癮者與丙肝患者共用過剃須刀、牙刷者與丙肝患者共用過剃須刀、牙刷者男男同性戀人群及性工作者男男同性戀人群及性工作者器官移植患者器官移植患者1.莊輝. 醫(yī)學研究雜志. 2012(7), 1-2.目前丙肝的傳播途徑傳統(tǒng)認為的丙肝傳播模式傳統(tǒng)認為的丙肝傳播模式 輸血輸血 吸毒者混用注射器吸毒者混用注射器其他形式的其他形式的HCVHCV暴露暴露-10%-10%（職業(yè)暴（職業(yè)暴露、透析、家庭傳播、性接觸）露、透析、家庭傳播、性接觸）未

5、知形式的未知形式的HCVHCV傳播模式傳播模式-20-2040%40%60%必須引起重視的丙肝傳播途徑必須引起重視的丙肝傳播途徑 醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染( (牙科器械、內(nèi)窺鏡、牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù)介入性操作、外科手術(shù)) )不潔注射不潔注射生活方式相關(guān)生活方式相關(guān)( (紋身、美容、美甲、紋身、美容、美甲、修腳修腳) )J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.臨床表現(xiàn)急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn) 急性丙型肝炎患者癥狀多樣，缺乏特征性表現(xiàn)急性丙型肝炎患者癥狀多樣，缺乏特征性表現(xiàn) 可出現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛可出現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和

6、右季肋部疼痛 部分患者可出現(xiàn)黃疸部分患者可出現(xiàn)黃疸 少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大 部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn) 在急性在急性HCVHCV感染發(fā)病階段高達感染發(fā)病階段高達81%81%的患者出現(xiàn)不同癥的患者出現(xiàn)不同癥狀狀 大多數(shù)的臨床

7、癥狀無特異性大多數(shù)的臨床癥狀無特異性, ,包括疲勞、惡心、腹痛、包括疲勞、惡心、腹痛、食欲不振、發(fā)熱、發(fā)癢或肌痛食欲不振、發(fā)熱、發(fā)癢或肌痛 ALTALT可以升高至正常值上限的十倍以上可以升高至正常值上限的十倍以上 黃疸是黃疸是505084%84%臨床癥狀明顯的急性臨床癥狀明顯的急性HCVHCV感染者最具感染者最具體的肝病癥狀體的肝病癥狀 急性急性HCVHCV感染幾乎不引起暴發(fā)性肝衰竭感染幾乎不引起暴發(fā)性肝衰竭Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327Orland J. Acute hepatitis C. Hepa

8、tology 2001 Feb;33(2):321327急性丙型肝炎的臨床特征 部分部分HCVHCV感染早期階段較難發(fā)現(xiàn)的感染早期階段較難發(fā)現(xiàn)的 暴露后暴露后7 72121天后血清可檢測到丙肝病毒天后血清可檢測到丙肝病毒RNARNA 暴露后暴露后4 41212周的血清周的血清ALTALT增加增加 約約1/31/3的感染者可能沒有檢測到抗體時出現(xiàn)肝炎活動的感染者可能沒有檢測到抗體時出現(xiàn)肝炎活動 HCV RNAHCV RNA是診斷急性是診斷急性HCVHCV感染的唯一可靠指標感染的唯一可靠指標Mosley J, et al. Viral and host factors in early hepat

9、itis C virus infection.Hepatology 2005 Jul;42(1):8692 慢性丙型肝炎極為隱匿，常無明顯癥狀，慢性丙型肝炎極為隱匿，常無明顯癥狀，又稱又稱沉默殺手沉默殺手，部分病人因肝外表現(xiàn)就診。部分病人因肝外表現(xiàn)就診。對于不明原因的單項對于不明原因的單項ALTALT異?；颊邞?yīng)注意異?；颊邞?yīng)注意檢查丙型肝炎病毒指標檢查丙型肝炎病毒指標慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)慢性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)Hadziyannis SJ. Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1

10、998;10:12-21.1998;10:12-21.HCV HCV 感染：肝外表現(xiàn)血液血液系統(tǒng)系統(tǒng) 混合混合型冷球蛋白血癥型冷球蛋白血癥 再生再生障礙性貧血障礙性貧血 血小板血小板減少癥減少癥 非非霍杰金氏霍杰金氏 b b 細胞細胞淋巴瘤淋巴瘤皮膚病皮膚病 遲發(fā)遲發(fā)性皮膚卟啉病性皮膚卟啉病 扁平扁平苔癬苔癬 皮膚皮膚壞死性血管炎壞死性血管炎腎臟腎臟 腎腎小球腎炎小球腎炎 腎腎病綜合癥病綜合癥內(nèi)分泌內(nèi)分泌 抗抗甲狀腺微粒體抗體甲狀腺微粒體抗體 糖尿病糖尿病唾液唾液 唾液腺唾液腺炎炎眼眼 角膜角膜潰瘍潰瘍 葡萄葡萄膜炎膜炎血管血管 壞死性壞死性血管炎血管炎 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性多動脈炎性多動脈炎神經(jīng)神經(jīng)肌

11、肉肌肉 肌肌無力無力 / / 肌痛肌痛 周圍周圍神經(jīng)病神經(jīng)病 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎炎 / / 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛自身自身免疫性疾病免疫性疾病 肢端硬皮綜合癥肢端硬皮綜合癥慢性丙肝的臨床表現(xiàn)慢性丙肝的臨床表現(xiàn)肝硬化與肝硬化與HCCHCC： 慢性慢性HCVHCV感染的最嚴重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化感染的最嚴重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和和HCCHCC 丙型肝炎肝硬化及丙型肝炎肝硬化及HCCHCC的臨床表現(xiàn)與其他原因的肝硬化及的臨床表現(xiàn)與其他原因的肝硬化及HCCHCC無差異無差異 對于不明原因的肝硬化應(yīng)注意檢查是否為丙型肝炎肝硬化對于不明原因的肝硬化應(yīng)注意檢查是否為丙型肝炎肝硬化實驗室檢查血清生化學檢

12、測血清生化學檢測ALTALT、ASTAST水平水平變化是反映肝細胞炎癥的敏感指標，變化是反映肝細胞炎癥的敏感指標，但與肝但與肝組織組織炎癥和炎癥和病情的嚴重程度不平行病情的嚴重程度不平行。急性丙型肝炎患者急性丙型肝炎患者的的ALTALT和和ASTAST水平可明顯升高，但部分患水平可明顯升高，但部分患者可僅出現(xiàn)輕度升高或正常者可僅出現(xiàn)輕度升高或正常急性急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活動度、膽堿酯丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活動度、膽堿酯酶酶活性等多為正?；钚缘榷酁檎Ｂ员透窝谆颊呒s慢性丙型肝炎患者約3030ALTALT水平正常，約水平正常，約4040ALTALT水平低水平低于于2

13、2倍正常值倍正常值上限上限慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎、肝硬化肝硬化時血清白蛋白、凝血酶原活動度、時血清白蛋白、凝血酶原活動度、膽堿酯酶活性明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度膽堿酯酶活性明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正成正比比實驗室檢查實驗室檢查抗抗-HCV-HCV優(yōu)點：優(yōu)點： 經(jīng)濟，方便快捷，易于開展經(jīng)濟，方便快捷，易于開展 第第三代三代EIAEIA法法檢測檢測免疫免疫功能正常功能正常者敏感度者敏感度和特異度可達和特異度可達99%99%，窗口期，窗口期6-6-1212周周 檢測檢測陽性率陽性率高，高，慢性慢性感染感染95% 95% ，急性急性感染感染505070% 70% 適用于適用于

14、高危人群篩查，也可用于高危人群篩查，也可用于HCVHCV感染者的感染者的初篩初篩缺點：缺點： 出現(xiàn)較晚，不能作為出現(xiàn)較晚，不能作為HCVHCV感染的早期診斷感染的早期診斷，也，也不能不能區(qū)分既往感染或現(xiàn)癥區(qū)分既往感染或現(xiàn)癥感染感染 單項抗單項抗-HCV-HCV結(jié)果結(jié)果呈陽性須呈陽性須檢測檢測HCVRNAHCVRNA來確定是否為現(xiàn)癥來確定是否為現(xiàn)癥HCVHCV感染感染 急性急性HCVHCV感染早期抗感染早期抗-HCV-HCV可為陰性，需依據(jù)可為陰性，需依據(jù)HCVRNAHCVRNA陽性或動態(tài)檢測進行陽性或動態(tài)檢測進行診斷診斷 透析、透析、免疫功能免疫功能缺陷以及缺陷以及自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗自

15、身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗HCVHCV假假陽性陽性HCVHCV標志物檢查標志物檢查Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 392420；NIH. Hepatology 2002; 36: S3 HCVHCVHCV標志物檢查HCV RNAHCV RNA檢測檢測目前目前主要采用定量方法進行主要采用定量方法進行檢測，是檢測，是確定確定HCVHCV現(xiàn)癥感染的的現(xiàn)癥感染的的主要主要依據(jù)依據(jù)國外國外HCV RNAHCV RNA定量定量檢測有檢測有PCRPCR擴增擴增的的COBAS TaqMan HCV HCV RNARNA定量分析法定量分析法等等國內(nèi)國內(nèi)HCV RNAHCV

16、 RNA定量定量檢測主要應(yīng)用實時檢測主要應(yīng)用實時熒光定量熒光定量PCRPCR法法HCVHCV載載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標指標HCV RNAHCV RNA檢測檢測在在HCVHCV急性感染期急性感染期，血漿，血漿或或血清中的血清中的HCV RNAHCV RNA水平水平可達可達到到10105 510107 7拷貝拷貝/ /mlml在慢性感染者中，在慢性感染者中，HCV RNAHCV RNA水平變化范圍在水平變化范圍在5 510104 45 510106 6拷貝拷

17、貝/ml/ml之間，同一患者血液中之間，同一患者血液中HCV RNAHCV RNA的水平的水平相對相對穩(wěn)定穩(wěn)定應(yīng)注意應(yīng)注意HCV RNAHCV RNA檢測中的假陽性和假陰性檢測中的假陽性和假陰性。HCVHCV標志物檢查標志物檢查HCVHCV核心抗原檢測核心抗原檢測優(yōu)點：優(yōu)點：是新的是新的一一種種HCVHCV感染感染的檢測的檢測方法，有較高方法，有較高的靈敏度和特異的靈敏度和特異度度HCVHCV核心核心抗原抗原于于HCVHCV感染后感染后121215 d 15 d 即即可檢測到，較可檢測到，較抗抗-HCV-HCV出現(xiàn)出現(xiàn)提前提前5 57 7周周可可作為作為HCVHCV感染的早期診斷、獻血員篩查、

18、慢性感染的早期診斷、獻血員篩查、慢性HCVHCV感染診斷、高感染診斷、高危人群監(jiān)測、免疫功能障礙患者的危人群監(jiān)測、免疫功能障礙患者的HCVHCV感染診斷、鑒別既往感染感染診斷、鑒別既往感染或現(xiàn)癥感染或現(xiàn)癥感染，療效，療效的預(yù)測和監(jiān)測的預(yù)測和監(jiān)測缺點：缺點：檢測檢測下限下限為為3fmol/L3fmol/L，其，其對應(yīng)對應(yīng)的的HCV RNAHCV RNA載載量量為為507507771IU/ml771IU/ml，因此因此，不能作為停藥的，不能作為停藥的標準標準HCVHCV標志物檢查標志物檢查HCV RNAHCV RNA基因分型方法較多，基因分型方法較多，Simmonds Simmonds 等等1 1

19、6 6型分型分型法使用最為廣泛型法使用最為廣泛HCV RNAHCV RNA基因分型有助于判定治療的難易程度及制定基因分型有助于判定治療的難易程度及制定干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的個體化方案，包括干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的個體化方案，包括療程和利巴韋林的劑量療程和利巴韋林的劑量HCVHCV基因分型基因分型HCVHCV基因型(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26) 基因型的檢測可以幫助確定療程基因型的檢測可以幫助確定療程病理及影像檢查。病理學診斷病理學診斷 病理組織學檢查對丙型肝炎的診斷、評估藥物療效

20、病理組織學檢查對丙型肝炎的診斷、評估藥物療效以及預(yù)后判斷方面至關(guān)重要以及預(yù)后判斷方面至關(guān)重要 急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變炎癥及匯管區(qū)各種病變, ,還有一些病變：還有一些病變： 單核細胞增多癥樣病變單核細胞增多癥樣病變 肝細胞大泡性脂肪變性肝細胞大泡性脂肪變性 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤 常見界面性炎癥常見界面性炎癥 急性丙型肝炎在組織學上無特征性改變急性丙型肝炎在組織學上無特征性改變急性丙型肝炎的病理診斷氣球樣變嗜酸性變慢性丙型肝炎的病理學特征慢性丙型肝炎的病理學特征 慢性丙

21、型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡慢性丙型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)枯否形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)枯否氏細胞或淋巴細胞聚集，這些組織學表現(xiàn)，對于慢性丙氏細胞或淋巴細胞聚集，這些組織學表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。型肝炎的診斷有一定的參考價值。病理學診斷病理學診斷慢性丙型肝炎的病理診斷點狀壞死點狀壞死橋接壞死橋接壞死碎片狀壞死碎片狀壞死大片狀壞死大片狀壞死目 錄丙型肝炎的丙型肝炎的診斷原則診斷原則丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎的診斷依據(jù)丙型肝炎診斷標準及需要注意的問題丙型肝炎診斷標準及需要注意的問題急性丙型肝

22、炎的診斷標準急性丙型肝炎的診斷標準1.1.流行病學史：流行病學史：有有6 6個月以內(nèi)個月以內(nèi)的的輸血輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確史、應(yīng)用血液制品史或明確的的HCVHCV暴露史暴露史2 2. .臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少 數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，部分部分患者可患者可 出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，呈呈隱匿性感染隱匿性感染3.3.實驗室檢查：實驗室檢查：ALTALT多輕多輕、中度升高，中度升高，HCV RNAHCV RNA和

23、和/ /或或抗抗-HCV-HCV陽性陽性有上述有上述1+2+31+2+3或或2+32+3者可診斷者可診斷慢性丙型肝炎的診斷標準慢性丙型肝炎的診斷標準HCVHCV感染超過感染超過6 6個月，或發(fā)病日期不明，雖無肝炎史，但肝個月，或發(fā)病日期不明，雖無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結(jié)果綜合分析，亦可作出診斷。驗室及影像學檢查結(jié)果綜合分析，亦可作出診斷。丙型肝炎病毒指標檢測的臨床意義抗抗-HCV-HCVHCVRNAHCVRNA意義意義陰性陰性陰性陰性無無HCVHCV感染感染陰性陰性陽性陽性急性急性HCVH

24、CV感染早期；或假陽性假陰性，感染早期；或假陽性假陰性，需復(fù)查需復(fù)查陽性陽性陰性陰性既往感染，病毒已被清除；或假陽性既往感染，病毒已被清除；或假陽性假陰性，需復(fù)查假陰性，需復(fù)查陽性陽性陽性陽性現(xiàn)癥感染，可診斷為丙型肝炎現(xiàn)癥感染，可診斷為丙型肝炎急、慢性丙型肝炎治療 急性丙肝應(yīng)該進行抗病毒治療。但急性丙型肝炎的治療應(yīng)延遲8 81616周以觀察HCVHCV能否發(fā)生自發(fā)清除，特別是在有癥狀的患者中。建議從疾病發(fā)作監(jiān)測至8 81616周時，HCV RNAHCV RNA仍陽性者應(yīng)該進行抗病毒治療。急性丙型肝炎治療適應(yīng)癥EASL 2013. APASL 2012慢性丙型肝炎治療適應(yīng)癥 所有因HCVHCV感

25、染導(dǎo)致的代償性肝病的病人，都應(yīng)該接受治療。 出現(xiàn)明顯纖維化（METAVIRMETAVIR評分F3-F4F3-F4）需要及時安排治療，而不選擇延遲觀察。 中度纖維化（METAVIRMETAVIR評分F2F2）的病人進行治療是合理的。 對于疾病不嚴重的患者，治療的指針和時機可以個體化。 EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014Excerpt from EASL Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection 2013治療前評估適應(yīng)癥治療前評

26、估適應(yīng)癥 對于肝臟纖維化分期，開始可用非侵入性方法進行評估，對于肝臟纖維化分期，開始可用非侵入性方法進行評估，對于對于存在不確定性存在不確定性或者存在潛在的其他病因的病例，可以進或者存在潛在的其他病因的病例，可以進行肝活檢行肝活檢。 HCV RNAHCV RNA的檢測和定量應(yīng)該使用敏感方法檢測的檢測和定量應(yīng)該使用敏感方法檢測 （敏感的檢測方法檢測下限應(yīng)達到（敏感的檢測方法檢測下限應(yīng)達到 15IU/ml 15IU/ml）。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014治療前評估適應(yīng)癥治療前評估適應(yīng)癥 在治療開始前應(yīng)該檢查在治療開始前應(yīng)該

27、檢查HCVHCV基因型，從而決定治療基因型，從而決定治療的療程和利巴韋林的劑量的療程和利巴韋林的劑量。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014急慢性丙型病毒性肝炎治療的禁忌癥絕對禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證相對禁忌證干擾素干擾素妊娠妊娠精神病史如：嚴重抑郁癥和其他中樞神經(jīng)精神病史如：嚴重抑郁癥和其他中樞神經(jīng)功能紊亂者功能紊亂者未能控制的癲癇未能控制的癲癇未戒斷的酗酒未戒斷的酗酒/吸毒者吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化失代償期肝硬化有癥狀的心臟病或其他嚴重疾病而不能忍有癥狀的心臟病或其他嚴重疾病而

28、不能忍受不良反應(yīng)者受不良反應(yīng)者治療前中性粒細胞治療前中性粒細胞 1.0X109/L治療前血小板治療前血小板 50X109/L已知對干擾素制品過敏者已知對干擾素制品過敏者新生兒和新生兒和3歲以下兒童歲以下兒童甲狀腺疾病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病銀屑病銀屑病既往抑郁癥史既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血壓未控制的高血壓器官移植者器官移植者(肝移植除外肝移植除外)利巴韋林利巴韋林妊娠妊娠嚴重心臟病嚴重心臟病腎功能不全腎功能不全血紅蛋白病血紅蛋白病Hb80g/L未控制的高血壓未控制的高血壓未控制的冠心病未控制的冠心病Hb80g/L沒有或輕度疾?。∕ETAVIR 評分F0-F1）的病人

29、，治療的指征和時機可以具體問題具體分析。等待肝移植的失代償性肝硬化病人，應(yīng)該考慮不含IFN，理想上不含利巴韋林的治療（建議可通過特殊途徑獲得新的DAAs藥物進行抗病毒治療）。EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014急慢性丙型肝炎治療禁忌癥總 結(jié)急性急性HCV感染的慢性化率高感染的慢性化率高急性急性HCV感染的抗病毒治療可獲得較高的感染的抗病毒治療可獲得較高的SVR治療時機：觀察治療時機：觀察12周（周（8-16周，周，以觀察以觀察HCV能否發(fā)生自發(fā)清除能否發(fā)生自發(fā)清除），），HCV RNA仍為陽性者可啟動抗病毒治療（具體的治療時

30、機應(yīng)個體化）仍為陽性者可啟動抗病毒治療（具體的治療時機應(yīng)個體化）治療用藥：普通干擾素或聚乙二醇化干擾素單藥治療；治療用藥：普通干擾素或聚乙二醇化干擾素單藥治療；是否聯(lián)合是否聯(lián)合RBVRBV治療治療尚無推薦意見，應(yīng)依據(jù)個體情況決定。尚無推薦意見，應(yīng)依據(jù)個體情況決定。療程：療程：12周周-24周周 （基因（基因1型治療型治療24周；非基因周；非基因1型治療型治療12周）周）慢性丙型肝炎治療Chronic Hepatitis C (CHC) CHC治療目標- 清除病毒- 阻止疾病進展為肝硬化- 降低肝硬化患者失代償、HCC和死亡發(fā)生率1.00.80.60.40.20203040506070年齡（歲）

31、SVR率治療越早，治愈率越高 Snoeck E, et al. Br J Clin Pharmacol. 2006; 62(6): 699-709. 對兩項包括1732例患者的派羅欣國際，多中心，隨機對照研究的分析表明年齡越小，療效越好SVR: sustained virological response 累積生存率（%）1009080706001224364860728496108120時間（月）未獲得SVR的患者獲得SVR的患者根據(jù)年齡/性別配對的普通人群Van De Meer. et. al. 2003 AASLD. Abstract 142.獲得SVR的丙肝患者累積生存率和普通人群相似

32、Wilcoxon（Gehan）檢測-配對人群 vs. 獲得SVR的患者 P=0.517-配對人群 vs. 未獲的SVR的患者 P0.001CHC治療人群- CHC患者HCV RNA陽性，初治或經(jīng)治- F3/F4患者立即治療 F2患者優(yōu)先治療 F0/F1患者個體化治療治療方案-藥物選擇(我國） 優(yōu)選方案：優(yōu)選方案：PEG-IFNa+RBV 基因基因1型：型： PEG-IFNa2a 180ug/周周+RBV1000-1200mg; PEG-IFNa2b 40-50ug+RBV 750-1050mg 基因基因2型：型：PEG-IFNa2a180ug/周周+RBV800mg; PEG-IFNa2b 4

33、0-50ug+RBV 750-1050mg 次選方案：次選方案：IFNa+RBV IFNa300萬萬U, qod+RBV800-1200mg* PEG-IFN-alfa-2b的劑量按照的劑量按照 1.5ug/kg/周周聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林是丙肝患者首選治療方案國內(nèi)外權(quán)威指南推薦聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林是慢性丙肝治療的標準化/一線/目前最有效的治療方案APASLEASL標準化標準化一線一線中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會目前最有效目前最有效1. EASL. J Hepatol. 2011; 55(2): 245-64.2. Omata M, et al. Hepatology Internation

34、al. 2012; 6(2): 409-435. 3 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 丙型肝炎抗病毒療效達到8090%1 Fried, Michael W., et al. New England Journal of Medicine 347.13 (2002): 975-982.2 Manns MP, Markova AA, Calle Serrano B, Cornberg M. Liver Int. 2012 Feb; 32 Suppl 1:27-31.3Jacobson IM, et al; ADVANCE Study Team. N Engl J Med

35、. 2011; 364(25): 2405-16. 4E. Lawitz, et al. 2013 EASL, abstract 1411.5 Yu ML, et al. Hepatology. 2008; 47(6): 1884-93.歐美中國人群二聯(lián)第一代DAA第二代DAA二聯(lián)規(guī)范治療是丙肝患者獲得治愈的關(guān)鍵規(guī)范聯(lián)合用藥規(guī)范用藥劑量規(guī)范臨床療程治療流程圖延長療程至72周cEVRHCV RNA ()HCV基因型檢測HCV-1型HCV-2/3型聚乙二醇干擾素+利巴韋林800 mg/天治療聚乙二醇干擾素+利巴韋林10001200 mg/天治療非EVR下降2 logpEVR下降2 log，HCV RNA (+)治療48周基線時RVR檢測(4周)EVR檢測(12周)停藥使用新的化合物RVRHCV