十八項醫(yī)療核心制度督查表

1、杞縣華山醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門:序號考核工程分值考核要點考核方法扣 分1核心制度 知曉情況10分隨機抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生治理法 律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安核心制度掌握 情況；抽查病房負責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況,每人至少考核2項.核心'制度1項不了解或根本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明顯缺陷每人扣 1分.2首診負 責(zé)制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人,特別是對急、危重 病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作 負責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；

2、4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記小全扣 1分,每超過3人次扣2分.2、抽查門急診首診病歷 10份；不合格每份扣1分；無登記扣2分.3、了解首診醫(yī)師接待情況,不符合要求扣1-3分.4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定,扣 2分.5、其它每項不合格扣 2分.6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中,無上級醫(yī)師會診并同意的,每人扣1分.3三級查房 制度201、經(jīng)治醫(yī)師查房,每日兩次查房,上下午各 一次；2、主治醫(yī)師查房,每周兩次查房；節(jié)假日每 日巡視性查房一次；3、副主任/主任醫(yī)師查房,每臥-次；4、科主任查房,每周一次,遇到疑難、危重 病人,必須立即主持召開病例討論.1、經(jīng)

3、治醫(yī)師查房每日少一次,扣 1分,當(dāng)日無查房,扣 5分；2、主治醫(yī)師查房少一次,扣 2分,記錄不及時,扣 5分；3、副主任/主任醫(yī)師,科主任查房,每少一次扣 5分,無記錄扣10分.4、上級醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達,但未執(zhí)行,扣10分.4厄重患右 搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護士 長組織,重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織, 并能開展工作；2、后危重病例治理和報告制度；3、搶救設(shè)備齊全,流程合理；4、搶救指征明確,效果評價適度,有依據(jù)；5、各種記錄及時,詳細.1、查閱科室急救組織,如無扣 5分2、抽查危重病例病歷,搶救記錄和醫(yī)囑及時完成,需補記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成,醫(yī)囑與

4、記錄保持一致,1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格,每項扣 2分；5疑難病例 討論制度10分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論.3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本,疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本,每病區(qū)扣 3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)用二級醫(yī) 師,每缺一級醫(yī)師參加每例扣 1分；根據(jù)疑難病例情況,缺相關(guān)科室人員 參加的,每例扣1分；討論記錄不標(biāo)準未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見無記錄醫(yī)師簽名,每例扣1分6死亡病例 討論制度10分1、后死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合標(biāo)準

5、要求.1、檢查科室?死亡病例討論本?,不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論,每例扣 5分；3、討論記錄不標(biāo)準未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析缺乏,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、無記錄醫(yī)師簽名,每次扣1分.7查對制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改良和整改舉措.1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況,未執(zhí)行或者執(zhí)行不標(biāo)準扣 10分；2、其它缺項每項扣 2分.3、無持續(xù)改良和整改舉措扣 5分；8手術(shù)分級 治理制度10分1、嚴格實行手術(shù)資格準入、分級治理制度, 重大手術(shù)報告、審批制度；2、臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級治理,按手術(shù)權(quán) 限實施手術(shù)；3、按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、

6、審批制度,有 原始資料記錄.1、現(xiàn)場抽查執(zhí)行情況,違反分級治理制度,扣5分；2、現(xiàn)場及抽查手術(shù)記錄,違反超手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)的,扣5分；3、重大手術(shù)無報告、審批的,扣 10分.9術(shù)前討論 制度10分1、術(shù)前討論的內(nèi)容包括： 診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)1、現(xiàn)場抽檢,未開展術(shù)前討論的,扣 10分；2、架上病歷抽檢,未記錄討論內(nèi)容的,扣5分；3、術(shù)前討論記錄/、真實的,扣 10分.前準備、麻醉方式等.2、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定,二級以上手術(shù)均 應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄.3、書寫記錄按?病歷書寫標(biāo)準?要求及時完 成.n10交接班 制度10分1、科室有交接班登記

7、本,并標(biāo)準執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班,有記載引查.1、檢查科室的?交接班記錄本?,現(xiàn)場參加科室交接班,交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置,但病歷中未記錄的,每例扣2分；4、尢交接班本的,扣 10分；5、交接班記錄工程填寫不全的,每例扣1分.11病歷書寫 與治理制 度制度20分嚴格根據(jù)?病歷書寫標(biāo)準?要求,在規(guī)定時限 內(nèi)完成病歷書寫及歸檔.1、月度甲級病歷小于 95%扣10分；2、一份乙級病歷,扣 1分；3、病歷/、能按時歸檔,每一份,扣1分.12會診制度10分1、申請會診單填寫清楚、主題明確,程序準確,到位及時；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會

8、診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷,檢查會診申請與記錄,不合格扣1-3分；2、檢查醫(yī)師?會診記錄登記本?,不符合要求扣1-3分；3、抽查2名醫(yī)師,急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2分.4、會診記錄不標(biāo)準會診記錄工程填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目 的不明確、會診意見過于簡單、缺簽名等每次扣1分.13新技術(shù)準 入治理制 度10分1、執(zhí)行新技術(shù)準入制度；2、新技術(shù)開展申請標(biāo)準；3、新技術(shù)開展有平安保證舉措；4、新技術(shù)開展有可行性論證.1、未標(biāo)準執(zhí)行新技術(shù)準入制度扣2分；2、開展新技術(shù)無審批扣 10分.3、無平安保證舉措扣 10分.

9、4、論證資料不全扣 3分；5、全年無新技術(shù)工程開展,扣除 5分.14落實危急 值報告制 度10分1、輔助科室及時報告情況2、臨床科室執(zhí)行情況,特別是核查執(zhí)行時 間、采取治療舉措及醫(yī)護員記錄情況1、未按要求及時報告扣 10分；2、科室接到報告未及時處置,扣 10分；3、采取舉措,但未記錄,扣 2分.15分級護理 制度10分嚴格執(zhí)行分級護理制度.1、主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情卜達相應(yīng)護理等級醫(yī)囑,不符合的一例扣1分；2、護理人員應(yīng)嚴格根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行護理等級,未按醫(yī)囑執(zhí)行的,一例扣1分；3、護理人員嚴格根據(jù)護理等級,給予病人相應(yīng)的護理,未達標(biāo)的,一例扣1分.16抗菌約物 分級治理 制度10分1、嚴格執(zhí)行?抗菌

10、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么? 及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南.2、根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和醫(yī) 院制訂的?抗菌藥物分級治理實施細那么?, 標(biāo)準科室抗菌藥物的應(yīng)用1、無指征使用抗菌素,扣 10分；2、違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌素原那么,扣 2分；3、超級別使用抗菌素,扣 5分；4、無臨床藥敏試驗,更換抗困素,扣 5分.17臨床用血 審核制度10分1、醫(yī)院輸血治理委員會對臨床輸血進行質(zhì)量 治理的監(jiān)控,指導(dǎo)臨床用血.2、取血時要指定專人負責(zé)血液的領(lǐng)取工作, 不得由病人家屬領(lǐng)取血液.3、大力推廣成分輸血,使成分輸血的比例控 制在95%A上.4、一次性用血超過2000毫升的,需報醫(yī)務(wù)科、 分管領(lǐng)導(dǎo),并經(jīng)輸血

11、治理委員會履行審批手 續(xù).5、凡輸注任何血液及血液成分制品,均須與 患者或患者親屬簽定：輸血同意書.1、無輸血指征用血的,扣 10分；2、無輸血同意書,扣10分；3、病人家屬領(lǐng)取血液,扣 10分,并提請院辦公會討論追加處分；4、成份血使用/、足 95%沒少一個百分比,扣 1分；5、取血單書寫/、完整的,每缺一項,扣1分；6、嚴禁私自采血,臨床緊急用血,需自采血的,必須報醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo), 并由醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報取得同意前方可采血；否那么,扣10分,并提請院辦公會討論追加處分.18信息平安八10分治理制度作使用,原那么上不許接入互聯(lián)網(wǎng).因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的,需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請, 經(jīng)簽

12、字批準后交信息科負責(zé)接入.接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件.并保證反病毒軟件實時升級.6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或疑心有計算機病毒侵入,應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò),同時通知信息科技術(shù)人員負責(zé)處理.信息科應(yīng)米取舉措去除,并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒?7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件,盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具.1、醫(yī)院計算機操作人員必須根據(jù)計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng).二2、未經(jīng)許可,不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng), 假設(shè)須拆裝,那么通知信息科技術(shù)人員進行.3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行.4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用, 未經(jīng)授權(quán)不得使用.5、醫(yī)院計算機內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息.2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動.3、未經(jīng)允許,不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置.4、未經(jīng)允許,不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件.5、未經(jīng)允許,不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源.6、未經(jīng)允許,不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加.7、未經(jīng)允許,不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進 行刪除、修改或者