居民知曉率調(diào)查表

1、表24:國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目居民知曉率調(diào)查表被考核單位:問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1是否本地常住人口： 1、是 住址：2、否1.2訪談對象類型：1、孕產(chǎn)婦2、0-6歲兒童家長3、高血壓4、糖尿病5、65歲及以上老年人6、社區(qū)具它居民1.3姓名：1.4性別：1、男2、女1.5調(diào)查方式：1、闿對回調(diào)查2、電話調(diào)查（電話：）1.6年齡（歲）：2服務(wù)及健康知識知曉情況2.1您知道國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目嗎？ （1分）1、知道2、不知道2.2您知道國家能免費提供一些基本公共衛(wèi)生服務(wù)嗎？ （1分）1、知道2、不知道2.3您知道可以免費得到哪些基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)？（可多選）（2分）1、居民健康檔案的建

2、立和維護(hù)管理2、居民健康教育3、0-6歲兒童和其它重點人群預(yù)防接種4、0-6歲兒童的健康管理5、孕產(chǎn)婦健康管理6、65歲及以 上老年人健康管理7、35歲及以上居民中原發(fā)性高血壓患者及2型糖尿病患者的健康管理8、轄區(qū)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者的健康管理9、轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者的健康管理10、轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民和 0-36個月兒童的中醫(yī)約健康管理11、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告和處理12、轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管13、免費提供避孕藥具14、開展健康素養(yǎng)促進(jìn)行動2.4您知道可以從哪些機(jī)構(gòu)免費得到這些服務(wù)嗎？（可多選）（1分）1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站） 2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

3、生院 3、村衛(wèi)生室（村醫(yī)）4、婦幼保健機(jī)構(gòu)5、疾控中心6、醫(yī)院7、不知道問卷序號回答2.5您從什么渠道得知可以免費得到這些服務(wù)的？（可多選）（1分）1、報紙2、電視或/和廣播3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳欄4、社區(qū)宣傳欄和告示5、宣傳活動6、宣傳單或宣傳冊7、各類廣告8、手機(jī)短信/微信9、醫(yī)生電話通知10聽別人告訴11、其它（請注明）：2.6成年人每人每天食鹽和油的攝入量是：（1分）1、食鹽不超過 6克，油25-30克 2、食鹽不超過 6克，油50-60克 3、食鹽不超過 10克，油25-30克4、食鹽不超過 10克，油50-60克2.7吸煙可導(dǎo)致的疾病有：（可多選）（1分）1、肺癌 2、心血管疾病

4、3、腦血管疾病4、口腔疾病2.8成年人正常的體溫和脈搏是：（1分）1、腋下體溫37.0-38.0 C,脈搏 100-120 次/分 2、腋下體溫37.0-38.0 C,脈搏 60-100 次/分3、腋卜體溫 36.0-37.0 C,脈搏100-120 次/分 4、腋卜體溫 36.0-37.0 C,脈搏 60-100 次/分2.9成人的正常血壓值范圍為：（1分）1、收縮壓120-139 毫米汞柱，舒張壓 90-100 毫米汞柱2、收縮壓90-140 毫米汞柱，舒張壓 60-90毫米汞柱3、收縮壓120-150 毫米汞柱，舒張壓 70-90毫米汞柱4、收縮壓110-140 毫米汞柱，舒張壓70-8

5、9毫米汞柱知曉率實際得分（滿分 10分）考核人員簽名:考核時間：2018年 月 日表25 :國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目滿意度調(diào)查問卷問卷 序號回答1基礎(chǔ)資料1.1是否本地常住人口 1、是住址： 2、否1.2訪談對象類型1、孕產(chǎn)婦 2、0-6歲兒童家長 3、高血壓 4、糖尿病5、65歲及以上老年人6、社區(qū)其它居民1.3姓名：1.4性別：1、男2、女1.5調(diào)查方式：1、面對面調(diào)查2、電話調(diào)查（電話：）1.6年齡（歲）：3綜合滿意度（請在0-2.5分中選擇，0分代表“最不滿意”，2.5分代表“最滿意”，請您根據(jù)自己的滿意程度進(jìn)行打分）3.1您在本地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村醫(yī)得到這些服務(wù)方便嗎？以2.5分 為滿分，您給打幾分？1、0 分 2、1.0 分 3、1.5 分 4、2.0 分 5、2.5 分3.2您對本地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村醫(yī)提供的這些服務(wù)技術(shù)水平滿意 嗎？以2.5分為滿分，您給打幾分？1、0 分 2、1.0 分 3、1.5 分 4、2.0 分 5、2.5 分3.3您對本地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村醫(yī)提供的這些服務(wù)態(tài)度滿意嗎？ 以2.5分為滿分，您給打幾分？1、0 分 2、1.0 分 3、1.5 分 4、2.0 分 5、2.5 分3.4您認(rèn)為本地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村醫(yī)提供的這些服務(wù)效果怎么樣？以2