工傷醫(yī)療目錄以外醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主體確定

1、工傷醫(yī)療目錄之外醫(yī)療花費(fèi)擔(dān)當(dāng)主體的確定裁判主旨工傷保險旨在保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要，對于工傷醫(yī)療目錄之外的治療，假定單位可以舉證證明其非必需性 與非合理性，那么相應(yīng)治療花費(fèi)應(yīng)由勞動者自行擔(dān)當(dāng)。案情偉麗系重慶財鑫工貿(mào)有限責(zé)任企業(yè)以下簡稱財鑫企業(yè)員工，財鑫企業(yè)為其參加了工傷保險。偉麗上 班時因頭皮被機(jī)器拉傷住院治療，財鑫企業(yè)墊付了局部醫(yī)療費(fèi)。偉麗病情好轉(zhuǎn)由院后，自行轉(zhuǎn)院做面部整形 手術(shù)并支付醫(yī)療費(fèi)元。偉麗受傷性質(zhì)被認(rèn)定為工傷，經(jīng)判定為九級傷殘。以后，偉麗申請仲裁，懇求排除與 財鑫企業(yè)之間的勞動關(guān)系，由財鑫企業(yè)支付其各項工傷保險待遇合計 21萬余元。仲裁判決排除兩方勞動關(guān)系，并由財鑫企業(yè)支付偉麗

2、元，駁回了偉麗其他仲裁懇求。偉麗不服，提起 訴訟，訴訟懇求同仲裁懇求。一審訊決后，偉麗不服提起上訴。二審時期，財鑫企業(yè)收到工傷基金報銷的醫(yī)療 費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)貼金等花費(fèi)，扣除財鑫企業(yè)墊付的醫(yī)療費(fèi)后合計元。因偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費(fèi)工傷基金未 予報銷，兩方就該筆花費(fèi)能否由財鑫企業(yè)擔(dān)當(dāng)產(chǎn)生爭議。裁判重慶市渝北區(qū)人民法院經(jīng)審理以為，財鑫企業(yè)為偉麗參加了工傷保險，應(yīng)由工傷保險基金向偉麗支付一 次性傷殘補(bǔ)貼金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)貼金、住院時期伙食補(bǔ)貼費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，但財鑫企業(yè)仍應(yīng)向偉麗支付一次 性傷殘就業(yè)補(bǔ)貼金、歇工留薪期薪資等應(yīng)由用人單位擔(dān)當(dāng)?shù)幕ㄙM(fèi)。遂判決：排除兩方勞動關(guān)系，由財鑫企業(yè)支付偉麗第1頁共4頁元，

3、駁回偉麗其他訴訟懇求。宣判后，偉麗不服，提起上訴，懇求撤除原判，改判支持其一審所有訴訟懇求。重慶市第一中級人民法院經(jīng)審理以為，因二審時期財鑫企業(yè)收到的工傷基金報銷花費(fèi)中，對偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù) 費(fèi)未予審查報銷，故兩方爭議焦點(diǎn)為整形手術(shù)費(fèi)應(yīng)否由單位擔(dān)當(dāng)。工傷保險旨在保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要，對于 工傷醫(yī)療目錄外的治療，假定單位可以舉證證明其非必需性與非合理性，那么應(yīng)由勞動者自行擔(dān)當(dāng)相應(yīng)治療花費(fèi)。本案 中，財鑫企業(yè)舉示了醫(yī)院由院證明及工傷保險機(jī)構(gòu)由具的審查說明，證明偉麗經(jīng)過先期治療病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，無連續(xù)住院 治療的必需，且偉麗自行轉(zhuǎn)院后的整形工程高生了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述憑證判斷，偉麗自行

4、轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù) 應(yīng)屬于過分治療，產(chǎn)生的花費(fèi)應(yīng)由其擔(dān)當(dāng)。財鑫企業(yè)二審中收到的工傷基金報銷花費(fèi)本應(yīng)由偉麗享有，為減少當(dāng)事人訟 累，故改判由財鑫企業(yè)支付偉麗其收到的工傷基金報銷花費(fèi)元和本應(yīng)由財鑫企業(yè)支付的各項工傷待遇，共計元。評析1.工傷保險的目的在于保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要依據(jù)社會保險法第二條、第三條的規(guī)定，社會保險建立目的是為了保障在公民遭受疾病、工傷、失業(yè)等風(fēng)險時可以保持根本生活，故其以福利性和救援性為特點(diǎn)，重申保障的廣覆蓋、保根本、多層次與可連續(xù)。工傷保險屬于社會保險范圍，也應(yīng)以保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要為主旨。正因這樣，？工傷保險條例？第三十條規(guī)定：治療工傷所需花費(fèi)切合工傷保險診斷

5、工程目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院效力標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。實(shí)踐中高由工傷醫(yī)療目第2頁共4頁錄外的治療，可能存在以下狀況：一是目錄內(nèi)的藥品或治療方法沒法知足根本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過分醫(yī)療。前者實(shí)質(zhì)上仍為保障受傷員工根本醫(yī)療需要，故相應(yīng)花費(fèi)應(yīng)由工傷保險基金或用人單位支付；后者那么高生了根本醫(yī)療需要的范圍，有違工傷保險立法目的，故應(yīng)由勞動者自行擔(dān)當(dāng)。對高由工傷醫(yī)療目錄之外治療能否合理與必需，應(yīng)由用人單位擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任往常狀況下，勞動者對治療的藥物及工程能否屬于工傷醫(yī)療目錄范圍其實(shí)不知情，而工傷醫(yī)療過程中能否一定使用 目錄外的藥物更屬于專業(yè)判斷的范圍，所以，假定由勞動者對目錄

6、外治療的必需性擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任，不利于保護(hù)勞動者的 人身健康權(quán)。？最高人民法院對于審理人身傷害補(bǔ)償案件合用法律假定干問題的解說？第十九條規(guī)定：補(bǔ)償義務(wù)人對治療的必需性和合理性有異議的，應(yīng)該擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的舉證責(zé)任。在工傷保險待遇糾葛中，用人單位是補(bǔ)償義務(wù)人，故本案可參 照合用該解說，確立由用人單位對目錄外治療的必需性擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任。本案中，財鑫企業(yè)舉示的醫(yī)院由院證證明偉麗的 病情已好轉(zhuǎn)，無連續(xù)住院治療的必需。工傷保險機(jī)構(gòu)由具的審查說明進(jìn)一步證明偉麗自行轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療工程高生了工傷 醫(yī)療目錄范圍。綜合上述憑證判斷，偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)不切合？工傷保險條例？規(guī)定的享受工傷保險待遇的條件，屬于過分治療，故產(chǎn)生的相應(yīng)花費(fèi)應(yīng)由偉麗自行擔(dān)當(dāng)。用人單位未為勞動者參加工傷保險不組成擴(kuò)大其補(bǔ)償責(zé)任的事由本案中，用人單位為勞動者繳納了工傷保險，但實(shí)踐中也實(shí)用人單位未為勞動者參保, 而勞動者治療高生了工傷醫(yī)療目錄的狀況，此第3頁共4頁種情況下，有看法以為，在用人單位未為勞動者參加工傷保險的狀況下，鑒于用人單位存在過失，只需治療與工傷疾病相關(guān)，不論能否超由工傷醫(yī)療目錄范圍，都應(yīng)由用人單位擔(dān)當(dāng)補(bǔ)償責(zé)任。筆者以為，此種看法缺少法律依照。？工傷保險條例？第六十二條規(guī)定，用人單位未為勞動者參加工傷保險，勞動者發(fā)生工傷的，由該用人單位