輻射安全許可證申請表概要

1、附件一:3受理編號:輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位 榆中縣第二人民醫(yī)院（蓋章）申請日期 2016年4月18日國家環(huán)境保護(hù)總局制輻射工作單位基本情況申請單位名稱榆中縣第二人民醫(yī)院申請單位地址榆中縣高崖鎮(zhèn)高崖村85號郵編730113工作場所名 稱放射科地址榆中縣第二人 民醫(yī)院人楊紅義名 稱CI室地址榆中縣第二人 民醫(yī)院人楊紅義名 稱手術(shù)室地址榆中縣第二人 民醫(yī)院人裴紹棟代表人身份證號碼輻射安全與環(huán) 境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)輻射安全與防護(hù)辦公 室負(fù)責(zé)人陸立兵聯(lián)系人兵聯(lián)系電請活動的種 類 和范圍使用II類射線裝置，醫(yī)學(xué)診斷所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打） 1.企業(yè)法人營

2、業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印口 2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價(jià)文件；口 3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；口 4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；口 5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本中請表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。 本人已熟悉放 射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國務(wù)院令第449號）的要求，愿依法 對本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：2016-4-18輻射安全許可內(nèi)容

3、申請（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝 置 名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷 售、使用的放射 性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的放射性 核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性總活度 （貝可）活動種 類工作場 所 名稱以下空 白以下空白以下空白以下空白以下空 白以下空 白輻射安全許可內(nèi)容申請（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作 場所 名稱工作場 所 等級規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性核素名 稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的 日等效最大操作 量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的 最大等效年用 量（貝可）活動種 類以下 空白以下空 白以下空白以下空白以下空白以下空 白5輻射安全許可內(nèi)容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置 名

4、稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù) 量活動種奧工作場所 名稱X射線機(jī)II類1使用放射科CT機(jī)II類1使用CI室C形臂II類1使用手術(shù)室以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與防護(hù)辦公室電 話2651285管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人陸立兵男院長行政辦公兼職成員楊紅義男技師放射專職成員陳奎男醫(yī)師放射專職成員裴紹棟男醫(yī)師手術(shù)室兼職成員以下空白以下空白以下 空白以下空白以下空白以下空白7 監(jiān)測設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型 號購置日期儀器狀態(tài)備注射線劑量器個人監(jiān)測類2009.3正常使用定期更換輻射防護(hù)用 品（含個人劑 量監(jiān)測）科至共2人?，F(xiàn)有鉛圍裙2件、鉛手套2雙、鉛圍領(lǐng)2件、鉛眼鏡2副、 鉛圍簾1條。（以上防護(hù)用品如沒后則不填報(bào)）輻射工作人員登記表姓名性 別年 齡工作崗 位畢業(yè)學(xué)