醫(yī)院質量與安全管理委員會工作方案 2

1、亳州市人民醫(yī)院質量與安全管理委員會工作方案 為落實醫(yī)院質量管理工作重點，進一步建立健全三級質控工作機制，確保質量評價工作深入開展，結合亳州市人民醫(yī)院質量控制工作實施方案，制訂本方案。一、工作目標以全院工作質量的持續(xù)改進為著力點，全面提升醫(yī)療技術和優(yōu)質服務水平，完善對病人有重大安全影響的醫(yī)療服務規(guī)范和流程，確保病人醫(yī)療安全、病人家屬安全和員工安全，提高環(huán)境、設備、設施及其它服務對醫(yī)療工作的支持效率，提高病人滿意度和員工滿意度。二、工作重點堅持學規(guī)范、規(guī)范做，強化對重點人群、重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理，建立一套完善、流暢、規(guī)范的診療流程。構建合理、科學的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作體系，開展多層次的質量教

2、育，提升質量意識，運用全面質量管理（TQM）手段和追蹤法管理工具，強化醫(yī)療安全管理工作。三、質量管理結構圖按照三級綜合醫(yī)院評審標準第四章第一款的要求，以“三級質控網絡”為基礎，結合醫(yī)院實際情況，構建了兩個體系、三個層次的質量管理機制，如下圖。決策層醫(yī)院質量與安全管理委員會其他專業(yè)質量委員會職能科室督查層執(zhí)行體系評價體系執(zhí)行層質控小組四、質量管理流程質量與安全管理委員會匯報立題、匯報定期報送質量分值、總結職能科室質控中心協(xié)調、溝通指導、檢查、反饋監(jiān)督檢查科室、病區(qū)質量質控小組五、職責任務（一）決策層。作為醫(yī)院最高級別的委員會,與其他十一個專業(yè)質量委員會共同構成醫(yī)院質量管理的決策層，主要職責是制定

3、年度質量工作計劃; 審核各部門及科室質量工作計劃、規(guī)程；確定重點監(jiān)控范圍、指標；定期對存在問題進行原因分析，提出改進建議。（二）督查層職能部門作為質量督查層，分別由質控中心和其他職能部門負責評價體系和執(zhí)行體系的工作落實。1.評價體系。由質控中心和質量評價員組成，主要負責監(jiān)督檢查、資料匯總和總結反饋，包括組織召開醫(yī)院質量與安全管理委員會會議，對臨床、醫(yī)技科室進行督查評價，向院部領導和督查科室反饋存在問題，同時對執(zhí)行、評價體系督查發(fā)現(xiàn)的臨床醫(yī)技科室存在問題整改情況的追蹤評價。2.執(zhí)行體系。主要由負責上報質量分值的職能科室組成，職責是對涉及本部門的管理指標進行監(jiān)管，認真反饋存在問題，及時報送檢查資料

4、。結合下表，由各職能科室每月有重點的對臨床、醫(yī)技科室進行質量督查；每月下旬將各科室工作質量報到質控中心，包括質量分值和督查總結。科室主要監(jiān)管內容醫(yī)務部核心制度落實情況、病歷書寫質量、“三基”能力培訓、抗菌藥物合理應用、臨床路徑管理、不良事件上報情況、危急值報告落實情況、手術安全核查制度落實情況護理部各病區(qū)三級護理工作落實情況、護理文書質量、護理常規(guī)落實情況、“三基三嚴”培訓情況、臺賬檔案管理情況、制度規(guī)范執(zhí)行情況院感科24小時感染監(jiān)測、監(jiān)測數(shù)據統(tǒng)計、多重耐藥菌管理、抗菌藥物分級管理情況、院感培訓、醫(yī)療廢物的院感管理情況、消毒隔離制度落實情況、物品消毒管理情況、手衛(wèi)生落實情況院后服務中心出院病人

5、的滿意度調查。門診部門診處方質量、各科室門診值班情況科教科各科室外出進修人數(shù)、來院進修人數(shù)、帶教工作質量、繼教情況、論文課題完成情況、科研獲獎情況醫(yī)保辦各科室醫(yī)保費用比例、醫(yī)保病歷質量等設備科各科室設備維護情況、使用情況、效益分析等五、質量管理工具采用PDCA循環(huán)的質量持續(xù)改進理念,即P( Plan)計劃、D( Do)執(zhí)行、C( Check)檢查、A(Action)行動(或措施), 在原有質量基礎上,不斷找出最薄弱與最急需要改進的質量環(huán)節(jié)或項目, 反復進行PDCA 循環(huán),使工作質量得到持續(xù)性改進、螺旋式提高。同時,運用根本原因分析法(RCA)，對收集的信息、數(shù)據進行分析, 尋找到可以改進工作系

6、統(tǒng)或流程、可以降低或杜絕發(fā)生不良事件的有效方法, 為醫(yī)院持續(xù)改進質量提供保障。六、質量培訓和有效信息溝通組織全院培訓，開展相應知識和技能方面的培訓，建立溝通渠道，與員工交流有關質量改進和病人安全項目的信息，共同改進質量改進方法，提升質量的持續(xù)改進意識，最終形成全院的、長期的質量管理文化。七、工作要求（一）在質量監(jiān)測體系和三級質控網絡的架構下，各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、院感等質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。 （二）各職能部門要積極與臨床、醫(yī)技科室聯(lián)系溝通，定期下科室進行質量檢查，尤其是總務科、設備科、保衛(wèi)科等后勤保障部門，建立與臨床、醫(yī)技

7、科室的溝通渠道，主動發(fā)現(xiàn)、解決臨床、醫(yī)技科室存在問題，評估其工作質量。（三）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行常規(guī)檢查、突擊檢查和夜查房，確保各環(huán)節(jié)、全天候工作質量。 （四）各科室質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結，在源頭上杜絕不良事件的發(fā)生。精品 Word 可修改 歡迎下載 親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。21.12.2912.29.202120:2620:26:1012月-2120:262、自知之明是最難得的知識。二二一二二一年十二月二十九日2021年12月29日星期三3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。20:2612.29.202120:2612.29.202120:2620:26:1012.29.202120:2612.29.20214、與肝膽人共事，無字句處讀書。12.29.202112.29.202120:2620:2620:26:1020:26:105、三軍可奪帥也。星期三, 十二月 29, 2021十二月 21星期三, 十二月 29, 202112/29/20216、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。8時26分8時26分29-12月-2112.29.20217、人生就是學校。21