放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本(三本三年)

1、縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：放射科年度：2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年

2、度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單科室質(zhì)量管理小組職責(zé)：1、科主任是科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人。2、質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他成員35人組成。3、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病 診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人， 與績(jī)效工資桂鉤。4、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。5、對(duì)科室質(zhì)量與安全定期（至少每月一次）檢查，并有 活動(dòng)記錄，提由改進(jìn)措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相 關(guān)職能部門。6、制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計(jì)劃，及時(shí)記錄質(zhì)量管理與安全控制工作。姓名職稱職務(wù)2014年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、內(nèi)容1、宣傳教

3、育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和病人的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。2、放射技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)放射安全與管理。二、方式1、每天早會(huì)由科主任強(qiáng)調(diào)放射質(zhì)量和安全工作要求。明確個(gè)人放射 安全教育培訓(xùn)活動(dòng)的目的、意義和要求，增強(qiáng)緊迫感和責(zé)任感。2、每季度組織一次放射質(zhì)量與安全知識(shí)講座。3、放射安全小組定期召開組織會(huì)議傳達(dá)放射質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的最新信息，通報(bào)和講評(píng)放射質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查情況。4、每位放射科人員要充分利用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，確保放射質(zhì)量和安全。三、要求1、從事放射影像工作的醫(yī)技人員，必須具備國(guó)家規(guī)定的資格條件， 并經(jīng)有環(huán)保總局組織實(shí)施專業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格，取

4、得放射 工作資格證書后，方可從事放射影像工作。2、按時(shí)按計(jì)劃參國(guó)家環(huán)?？偩纸M織的 放射防護(hù)培訓(xùn)班”，加強(qiáng)理論 學(xué)習(xí)，掌握基本的輻射安全防護(hù)知識(shí)和自救技能。3、對(duì)新參加工作的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們對(duì)設(shè)備的 工作原理、結(jié)構(gòu)、操作、防護(hù)有所了解掌握各種影像技術(shù)。4、邀請(qǐng)省級(jí)以上環(huán)保部門專家舉辦輻射安全與防護(hù)知識(shí)及新技術(shù)講 座。5、技術(shù)人員應(yīng)自覺(jué)學(xué)習(xí)了解和掌握設(shè)備的一些常見故障現(xiàn)象，并掌 握其排除方法 以便在特殊情況下能自行排除故障消除隱患。6、新設(shè)備投入使用前應(yīng)請(qǐng)?jiān)O(shè)備廠商工程師對(duì)技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、操作技術(shù)、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)要求和 故障表現(xiàn)及簡(jiǎn)單故障的排除。

5、7、配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓(xùn)。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)二月份：放射科交接班制度落實(shí)三月份：放射科疑難病例閱片落實(shí)四月份：放射科X 線影片評(píng)片落實(shí)五月份： 放射科 X 線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT）六月份：放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)七月份：放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)八月份：放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查九月份：X 線影片檔案管理制度十月份：放射科X 線診斷報(bào)告簽閱制度十一月份；放射科造影劑不良反應(yīng)的報(bào)告十二月份：放射科突發(fā)急診病例處理放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014.1.20檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、由于工作繁忙

6、，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。2、科務(wù)會(huì)召開時(shí)間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討 論及決議記錄。預(yù)期目標(biāo)完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。改進(jìn)措施1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問(wèn)題，如 年度計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會(huì)制 度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問(wèn)題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。2、科務(wù)會(huì)由科主任主持，技師及其它有關(guān)人員參加， 遇到特殊事件，科主任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加， 并作好記錄。3、科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必 須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問(wèn)題時(shí)，必須上報(bào) 醫(yī)院院長(zhǎng)或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量

7、改進(jìn)措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請(qǐng)單填寫，增加X(jué)線投照準(zhǔn) 確度：按“基本要求”填寫并加填原 X線號(hào)碼；扼 要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、 相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；申請(qǐng)檢查部位、方法和目 的；需用碘劑的檢查，需注明碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.2.6檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科交接班制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題1、個(gè)別人員沒(méi)啟等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。2、部分夜班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。改進(jìn)措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工

8、作，需與接班人 員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成 留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時(shí)與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問(wèn)題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)天差錯(cuò)廢片和交班日志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚910時(shí)必須到科1內(nèi)查房一

9、次，并記錄查房情況。7、夜班過(guò)程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同 完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問(wèn)題再下 班。8、值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問(wèn)題隨時(shí)請(qǐng)示科主任 處理。圖像質(zhì)量改進(jìn) 措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度：按“基本要求” 填寫，包括CT號(hào)；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者應(yīng)作碘過(guò)敏試驗(yàn)并注明碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果； 申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。備注醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.3

10、.16檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)， 不積極，尤其是在 專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心， 沒(méi)后意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標(biāo)疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得 的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)為己用。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過(guò)；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)

11、邀請(qǐng)臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加MRI操作準(zhǔn)確度：一般資 料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號(hào)碼， 門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等； MRI 禁忌癥應(yīng)填寫¥青楚，主要包括：心臟內(nèi)有無(wú)起搏器及身體內(nèi)有無(wú) 其他電磁裝置；有無(wú)血管火和金屬內(nèi)支架；有無(wú)大的金屬假體， 如內(nèi)固定鋼板等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫； 術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間；與此次MRI檢查1FB位相關(guān)的 其他影像學(xué)資

12、料（包括超聲、CT X線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果， 應(yīng)簡(jiǎn)要填寫；寫清楚臨床初步診斷，以便MRI醫(yī)生檢查前心中 有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；檢查部位要清楚具體，如脊 椎MRI檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.4.21檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評(píng)片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題1、個(gè)別人員攝影技術(shù)不過(guò)關(guān)，在攝影人員相對(duì)不足的情況下， 存在無(wú)證上崗的情況。2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì) 量，從而使甲片率明顯下降。預(yù)期目標(biāo)照片質(zhì)量：優(yōu)良率95%、優(yōu)級(jí)率55%、良級(jí)率40%、廢片率0 2%

13、改進(jìn)措施1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證X線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性， 每天拍攝的照片采取民主評(píng)片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長(zhǎng)補(bǔ)短，以資達(dá)到共同提高。2、優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)甲類片：位置擺直止確無(wú)人為之異常陰影對(duì)比度適當(dāng)黑化度滿意理想良好的清晰度失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。乙類片位置正確無(wú)人為之異常陰影對(duì)比度，黑化度均不理想適當(dāng)失真度增大丙類片位置偏斜失真增大對(duì)比度、黑化度、清晰度均不理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。廢片位置不正失真度在最大范圍內(nèi)自然光曝面大片影響診斷3、差錯(cuò)及事故左右位置顛放片號(hào)擺錯(cuò)要求的部位投掉或投錯(cuò)自然光曝面引

14、起不能診斷照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不 能診斷。4、每星期1- 6上午8-9時(shí)為投照組集體評(píng)片時(shí)間，由技師長(zhǎng)或組長(zhǎng)主持評(píng)片。5、跟班進(jìn)修（未單獨(dú)）實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯(cuò)事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。6、每月底由技師長(zhǎng)將評(píng)片按每人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報(bào) 科主任備案。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.5.14檢查人員主要檢查內(nèi) 容放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CTD醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、CT的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況，不能起到

15、積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。2、介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人 負(fù)責(zé)，不失為一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標(biāo)將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過(guò)程，而不是 敷衍了事。改進(jìn)措施1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均 列為診斷追蹤對(duì)象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬 7 8號(hào)。3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫， 特殊情況應(yīng)在備注中 說(shuō)明，以備復(fù)核。4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤

16、的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施普及投照時(shí)有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄 和不易動(dòng)的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些 體厚和易活動(dòng)的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高 KV攝影時(shí)也 可用小焦點(diǎn)。在條件許可的情況卜，盡量選用小焦點(diǎn)，以提高 照片銳利度。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.6.13檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題每日朝會(huì)制度是對(duì)前f全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)， 包括注意一些 相關(guān)問(wèn)題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對(duì)此不重視， 經(jīng)常接口早上有病人，無(wú)故不參加，對(duì)

17、此提出批評(píng)。預(yù)期目標(biāo)每日朝會(huì)制度是對(duì)前f全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)， 包括注意一些 相關(guān)問(wèn)題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)， f要保證全科每個(gè)同志的改進(jìn)措施1、每周15早晨8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫 工作日志及值班情況）。4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交 班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi) 安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí) 提出有關(guān)問(wèn)題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)關(guān)

18、于焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體 貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)，應(yīng)盡量 增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行 時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少 影像變形。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.7.12檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在 政治上、思想上與黨保持TW生的法寶和勝利保證。 個(gè)別人員沒(méi) 有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不 及時(shí)，筆記記錄不完全。預(yù)期目標(biāo)把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及

19、時(shí)參加科內(nèi) 組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。改進(jìn)措施1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi) 容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué) 習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績(jī) 在科內(nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺 勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為 最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片 夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)

20、務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.8.08檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績(jī)僅為合格，凸顯了其對(duì)于放射科的基本知識(shí)掌握/、牢固，不重視。預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)全科同志的 基本理論，基本知識(shí)，基本操作學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核 制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦 專題講座，以助知識(shí)更新。3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展， 特邀院外教授，專家來(lái)科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng) 報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處，獲

21、準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進(jìn)人才競(jìng)爭(zhēng)，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、 技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考 核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過(guò) 70KV以上均需使用 濾過(guò)板，濾去軟射線。體厚超過(guò)15 cm或60KV以上管電壓時(shí)需用 濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.9.22檢查人員主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題部分值班人員在借閱X線片時(shí)，存在借閱手續(xù)

22、不全的情況。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能 追蹤落實(shí)到人。改進(jìn)措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。2、凡來(lái)科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。3、當(dāng)時(shí)檢查的X線片未經(jīng)評(píng)片或/和未寫報(bào)告的影片均不辦理借片手續(xù)。若 遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來(lái)科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借 閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字 后方可.辦埋借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借

23、閱X線片， 需交押金辦理借片手續(xù)， 借期一周，若有損壞者， 必須按價(jià)賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)，有序排放， 且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過(guò)多、長(zhǎng)久（超過(guò)兩周）未還，或?qū)線片損 害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片或賠償X線片費(fèi)。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更7、能抽調(diào)X線片檔案或/和辦借片手 續(xù)。圖像質(zhì)量改aw規(guī)范X線攝影時(shí)X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要 使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為 平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后，將X線管固定。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢

24、查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.10.11檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷才跆簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、X線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這 個(gè)過(guò)程是改正的過(guò)程也是學(xué)習(xí)的過(guò)程，很多醫(yī)師都忽略了。預(yù)期目標(biāo)報(bào)告診斷與臨床診斷符合率90%改進(jìn)措施1、X線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句通 順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名 止確無(wú)證。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào) 告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來(lái)科的住院醫(yī)師

25、除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余 的書寫報(bào)告均須由上級(jí)醫(yī)師簽名。4,每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào) 告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級(jí)醫(yī)師在簽寫下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真 修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機(jī) 器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對(duì)不能合作者 盡量用高KM高mA短S。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014、 11、 15檢查人員主要檢查內(nèi)容科室造影劑不良反應(yīng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題

26、（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）1、報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。2、才骷程序/、熟悉。3、報(bào)告表填寫不完整。責(zé)任人：改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.12.06檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病 人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。預(yù)期目標(biāo)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進(jìn)措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減 少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷

27、及復(fù)合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、月由內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占包性病變，有生命危險(xiǎn)者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴(yán)重過(guò)敏性休克；6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對(duì)以上急癥病人，如在本放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病，盾變化，必須 就地對(duì)癥處理?yè)尵?，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器 械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確攝片時(shí)如何測(cè)量體厚：首先要目測(cè)體厚測(cè)量尺的橫桿與游標(biāo) 桿是否平行,使兩桿平行才方長(zhǎng)測(cè)得正確的數(shù)字,然后選擇適當(dāng)?shù)?測(cè)量點(diǎn)，如胸片取

28、第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測(cè)量。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字. 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)，時(shí)間不確定，缺乏相應(yīng)討論記錄。二、個(gè)別人員沒(méi)有等到接班人員接班，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。三、個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極四、X 線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、科主任主持，一月一次 二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力 三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理 四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。科主任簽字：2014年 12 月 29 日縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：放射科年度：2

29、015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員名

30、單科室質(zhì)量管理小組職責(zé)：1、科主任是科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人。2、質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他成員35人組成。3、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病 診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人， 與績(jī)效工資桂鉤。4、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。5、對(duì)科室質(zhì)量與安全定期（至少每月一次）檢查，并有 活動(dòng)記錄，提由改進(jìn)措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相 關(guān)職能部門。6、制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計(jì)劃，及時(shí)記錄質(zhì)量管理與安全控制工作。姓名職稱職務(wù)2015年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃2015年度，將安排2人進(jìn)修放射診斷及放射技術(shù)。1、 繼續(xù)放射診斷進(jìn)修，提高

31、診斷水平，下半年將外派進(jìn)修介入，為介入開展做好準(zhǔn)備，上下半年各進(jìn)修技術(shù)1人，提高影像技術(shù)及圖像質(zhì)量，掃描時(shí)機(jī)等技術(shù)水 平。2、 通過(guò)影像技術(shù)進(jìn)修返回及科室內(nèi)帶動(dòng)，以及院內(nèi)培訓(xùn),設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)等多種方式，確保影像圖像。嚴(yán)格遵 守技術(shù)操作流程及規(guī)范，減少差錯(cuò)及糾紛現(xiàn)象。同時(shí) 注意保護(hù)患者隱私及輻射安全。3、 登記特檢上，不斷完善系統(tǒng)，登記信息完善，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范及流程，減少特檢風(fēng)險(xiǎn)。4、 建立和完善設(shè)備使用和管理制度，定期進(jìn)修檢查和維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)及圖像質(zhì)量要求。5、 建立健全醫(yī)、技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度、標(biāo)準(zhǔn)。6、 定期檢查督促計(jì)劃的執(zhí)行情況，及時(shí)整改。7、 做好文明窗口示范作

32、用。8、 及時(shí)解決病人投訴、意見反饋。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：放射科無(wú)菌技術(shù)操作制度落實(shí)二月份：放射科會(huì)診制度 落實(shí)三月份：放射科儀器保養(yǎng)四月份：數(shù)字胃腸室管理五月份：放射科防護(hù)六月份：患者檢查防護(hù)七月份：放射科綜合讀片八月份：放射科技術(shù)讀片、評(píng)片九月份：疑難病例集體讀片、討論十月份：放射科工作制度落實(shí)十一月份；影像診斷隨訪十二月份：放射科輻射防護(hù)放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015. 1. 9 檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科無(wú)菌技術(shù)操作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題放療室、普放室對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒 制度沒(méi)有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒(méi)有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒(méi) 有進(jìn)行

33、記錄。預(yù)期目標(biāo)針對(duì)無(wú)菌技術(shù)掌握/、嚴(yán)格的情況，開展無(wú)菌技術(shù)操作方面的 培訓(xùn)。改進(jìn)措施1、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，/、可觸及或超越無(wú)菌區(qū)，保持約20cm距離，無(wú)菌物品取出后， 不能再放回原處。3、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品必須分別放置。無(wú)菌物應(yīng)放在清¥吉干 燥的固定地方，并定期檢查無(wú)菌期，一般為一至一周，霉雨季節(jié) 不超過(guò)一周。4、一切無(wú)菌物品/、能在空氣中暴露過(guò)久，疑有污染時(shí)，即不可 使用，須重新無(wú)菌處理。5、一份無(wú)菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要

34、專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班 制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。8、傳染病人所接觸過(guò)的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過(guò)程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部 CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 2. 24檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科會(huì)診制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題需要手術(shù)會(huì)診時(shí)，有些放射科在緊急情況下，沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)寫會(huì)診 小票。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行各種會(huì)診的會(huì)診流程。改進(jìn)措施1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)

35、申請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主任 簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)日期、地點(diǎn)完成。3、急診會(huì)診：值班醫(yī)師或/和濕片報(bào)告醫(yī)師需會(huì)診者，需立即 報(bào)告科主任或/和上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請(qǐng)的科內(nèi)或科外人 員，必須隨請(qǐng)隨到。4、院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診 前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員， 被邀請(qǐng)人員必須按時(shí)5、院外會(huì)診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例或/和介入放射技 術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會(huì)診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會(huì)診 時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。外出會(huì)診：凡科內(nèi)人員外出會(huì)診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處 辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。

36、圖像質(zhì)量改進(jìn)措施CT等掃才而前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 3. 13檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長(zhǎng)期超負(fù)荷、超 載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要， 部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機(jī)記錄沒(méi)有按時(shí)填寫。預(yù)期目標(biāo)明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進(jìn)措施1、科內(nèi)一切設(shè)備（X線機(jī)，自動(dòng)洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長(zhǎng)（副技師長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)。2、科內(nèi)儀器分配到人，

37、負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長(zhǎng)，由技師長(zhǎng)與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。4、每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作, 在使用前, 必須檢查電源并須行試機(jī)工作。5、檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查 機(jī)器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢 修。6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前"，由技師長(zhǎng)安排作定時(shí)維修。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CI掃描時(shí)眼眶CI掃描前要囑咐病人直視前方，閉上 雙眼，掃描時(shí)不眨眼或動(dòng)眼。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 4.

38、2 檢查人員主要檢查內(nèi)容數(shù)了胃腸室管理醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題長(zhǎng)久以來(lái)胃腸室承擔(dān)了各臨床放射科的造影工作， 但是工程 師在看護(hù)機(jī)器時(shí)，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時(shí)穿 戴口罩、帽子、鞋套，對(duì)介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預(yù)期目標(biāo)合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無(wú)菌、 合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進(jìn)措施1 .嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程2 . DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。3 .技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對(duì)比劑的總量，每秒的流量須 在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。4 . DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5 . DSA機(jī)每周保一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)

39、生。6 .在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保 持室內(nèi)肅靜和整潔。7 .進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)肩關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi) 不得隨意游走和出入。8 .入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi) 鞋。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CI掃描時(shí)：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過(guò)程中不 作吞咽動(dòng)作或咳嗽。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 5. 28 檢查人員1主要檢查內(nèi)容放射科防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題1、由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉 機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、在進(jìn)行床邊機(jī)的投照

40、時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請(qǐng)單的 情況。預(yù)期目標(biāo)1、規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。2、對(duì)臨床放射科的床邊 X線機(jī)申請(qǐng)進(jìn)行規(guī)范，不按要求開具申請(qǐng)單的床邊申請(qǐng)，本科 技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。改進(jìn)措施1、放射科安裝X線機(jī)，必須按照國(guó)家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室 防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝 后，經(jīng)防疫站測(cè)試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房?jī)?nèi)操作者， 必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等 敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光

41、量。4、注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)f 要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射線對(duì) 其他人員的損傷。5、床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周 圍其他病人的防護(hù)。6、進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需 穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。7、工作人員每季度定期進(jìn)一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停 接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作，如 復(fù)查仍不止常者，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定治療，休息。8、體檢資料由個(gè)人妥善保存，/、止常項(xiàng)目及休息治療情況，由放射 科一登記保管。9、本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向 科主任匯報(bào)。圖像質(zhì)量改 aw規(guī)范在CT掃描時(shí)

42、：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎 CT掃描時(shí)，叮 囑患者將雙手上舉抱頭。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情 況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 6. 22檢查人員主要檢查內(nèi)容患者檢查防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題對(duì)于放射檢查防護(hù)的知識(shí)宣教不夠充分，很多患者缺乏必要 的檢查防護(hù)知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要 的X線照射。改進(jìn)措施1、身母，特別是應(yīng)盡量避免對(duì)性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊 需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。2、人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房?jī)?nèi)候診。3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，

43、杜絕或盡可能減少誤照和重照。6、臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。7、避免X線骨盆測(cè)量，以超聲檢查代替。8、早孕當(dāng)避免X線檢查。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CI掃描時(shí)：腹部、盆腔CT掃描或其他部位需作增強(qiáng) CT掃描者于檢查前須空腹46小時(shí)。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情 況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 7. 16檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、個(gè)別放療、MRI的醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視， 認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。2、介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì) 議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標(biāo)重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度

44、當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的 學(xué)習(xí)制度。改進(jìn)措施1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合 讀片，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智， 以求診斷的準(zhǔn)確。2、及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)。3、對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對(duì) 疾病的認(rèn)識(shí)。4、定期對(duì)疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。5、統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部和盆腔 CT掃描者應(yīng)于掃曲前口服 1.5%2疵方泛影葡胺5001000ml,造影劑的服法和劑量因部 位而異。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)

45、影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 8. 17檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評(píng)片醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。預(yù)期目標(biāo)每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。改進(jìn)措施1、每天早上由技師長(zhǎng)組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2、對(duì)申請(qǐng)單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對(duì)檢查。3、按X線照片等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)判。4、對(duì)產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意 見并及時(shí)進(jìn)行整改。5、登記照片評(píng)判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CI掃描時(shí)：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉， 應(yīng)在無(wú)禁忌證的情況下，適量使用止

46、痛藥或解痙劑，以減少腸蠕 動(dòng)所產(chǎn)生的偽影。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 9. 3檢查人員主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題CT 的疑難病例分析讀片沒(méi)有拿到全科的病例會(huì)上進(jìn)行討 論。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片，使全科同志增強(qiáng)疑 難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過(guò)；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀

47、請(qǐng)臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CI掃描時(shí)：盆腔CI掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿 后再檢查。如為女性已婚病人，掃摧前應(yīng)放置陰道塞子。對(duì)直腸 和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或 1.5% 2%6方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 10. 6檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科工作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題1、放射科缺乏必要的搶

48、救設(shè)備和搶救措施。2、放射科?？崎T診沒(méi)有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。改進(jìn)措施1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心， 提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極 開展醫(yī)教研，作。2、執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位職責(zé)，分工明確， 人員相對(duì)固定，個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前"適當(dāng)輪換。3、 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。 每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi) 容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制 度。5、自覺(jué)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。6

49、、 開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明 確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。 8、建立新病人、疑難病 例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)， 解決疑難問(wèn)題，不斷提局診療質(zhì)量。9、治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì) 戈選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者 非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏敝防護(hù)。10、對(duì)擬行放射治療的 病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署知情同意書。11、加強(qiáng)與各放射科的 聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng) 驗(yàn)。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。13、建立差錯(cuò)事故登 記制度。圖像質(zhì)

50、量 改進(jìn)措施CT 掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過(guò)程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位； 是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 11. 8檢查人員主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。2、影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。預(yù)期目標(biāo)專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。改進(jìn)措施1、凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。2、每月派專人到臨床放射科進(jìn)行追蹤隨訪。3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、 病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特

51、殊情況應(yīng)在備注中說(shuō)明，以 備復(fù)核。4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為 積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。5、每月定期將追蹤病例集中，由 CK普放組共同分析，總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7、隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)放射科 以便整改。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施在CT掃描時(shí)，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野 掃描，以資對(duì)比。備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015. 12. 9檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測(cè)量?jī)x

52、。由于工作繁忙放射科未能及時(shí) 安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。改進(jìn)措施1、機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測(cè) （主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2、0和1、0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2、機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以 使用。4、操作人員在機(jī)房?jī)?nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極 采取措施，防止射線損傷。5、對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。6、注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，

53、防止漏射線對(duì)他人的損傷。7、使用移動(dòng)式 X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保 護(hù)。8、無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡 可能遠(yuǎn)離輻射源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷 電源，并立即向科主任匯報(bào)。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射 劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。圖像質(zhì)量改 aw用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問(wèn)題： 如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問(wèn)題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器