臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查課件

1、臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血栓與止血檢測血栓與止血檢測 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 北大第一醫(yī)院心血管內(nèi)科的研究員熊卓為教北大第一醫(yī)院心血管內(nèi)科的研究員熊卓為教授因為腰疼在北大第一醫(yī)院就診，術(shù)后第授因為腰疼在北大第一醫(yī)院就診，術(shù)后第7天死天死亡。死者丈夫王建國認為，給妻子治療的幾名醫(yī)亡。死者丈夫王建國認為，給妻子治療的幾名醫(yī)生于崢嶸、段鴻洲、肖建濤，均為北大學生，沒生于崢嶸、段鴻洲、肖建濤，均為北大學生，沒有單獨行醫(yī)資格。北大第一醫(yī)院對學生行醫(yī)沒有有單獨行醫(yī)資格。北大第一醫(yī)院對學生行醫(yī)沒有否認，但強調(diào)熊卓為死于術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，醫(yī)否認

2、，但強調(diào)熊卓為死于術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，醫(yī)院無需承擔責任。北京大學第一醫(yī)院被告院無需承擔責任。北京大學第一醫(yī)院被告“非法非法行醫(yī)行醫(yī)”，任用沒有執(zhí)業(yè)資格的北大醫(yī)學院在校學，任用沒有執(zhí)業(yè)資格的北大醫(yī)學院在校學生參與治療和搶救，導致患者死亡。被賠生參與治療和搶救，導致患者死亡。被賠70萬。萬。大水沖了龍王廟大水沖了龍王廟臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血栓形成機制血栓形成機制-靜脈血栓靜脈血栓p靜脈血栓形成于靜脈血栓形成于，主要由纖維蛋，主要由纖維蛋白和血細胞構(gòu)成的混合血栓。白和血細胞構(gòu)成的混合血栓。p血液高凝狀態(tài)目前也被稱為血液高凝狀態(tài)目前也被稱為，其原因可分，其原因可分先天性和繼發(fā)性。先天性和繼發(fā)性。

3、易栓癥缺乏抗凝血酶、蛋白易栓癥缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白和蛋白S，有，有抗活化的蛋白抗活化的蛋白C等特點。等特點。高凝可見于惡性腫瘤，先天性心臟病，口高凝可見于惡性腫瘤，先天性心臟病，口服避孕藥，腎病綜合征和抗磷脂抗體綜合征等，服避孕藥，腎病綜合征和抗磷脂抗體綜合征等，也是靜脈也是靜脈血栓形成的誘因。血栓形成的誘因。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血栓形成的發(fā)生率及部位血栓形成的發(fā)生率及部位n血栓栓塞癥根據(jù)國內(nèi)報道的資料在血栓栓塞癥根據(jù)國內(nèi)報道的資料在4040歲歲以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為39.7/100 00039.7/100 00064.0/100 000

4、64.0/100 000；腦卒中；腦卒中的年發(fā)生率為的年發(fā)生率為109.7/100 000109.7/100 000。在一項。在一項11821182例腦卒中經(jīng)例腦卒中經(jīng)CTCT證實為腦梗死者占證實為腦梗死者占73.5%73.5%，這表明血栓栓塞癥在我國也有相，這表明血栓栓塞癥在我國也有相當高的發(fā)生率。當高的發(fā)生率。 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查n血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，血栓形成雖則可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例為但靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例為4 41 1。尸解資料顯示，靜脈血栓占。尸解資料顯示，靜脈血栓占40%40%60%,60%,但只有但只有11%1

5、1%15%15%被臨床診斷。而在冠狀動被臨床診斷。而在冠狀動脈血栓中，堵塞性冠狀動脈血栓形成發(fā)生脈血栓中，堵塞性冠狀動脈血栓形成發(fā)生率達率達15%15%95%95%，其中，其中90%90%伴有動脈粥樣硬化伴有動脈粥樣硬化斑塊。在一篇斑塊。在一篇105105例急性心肌梗死尸解中，例急性心肌梗死尸解中，92%92%病例存在一支或多支冠狀動脈內(nèi)血栓形病例存在一支或多支冠狀動脈內(nèi)血栓形成。微血栓在尸解中較為常見，達成。微血栓在尸解中較為常見，達37.6%37.6%，以肺、腦、肝和腎部多見。以肺、腦、肝和腎部多見。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查機體內(nèi)存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)機體內(nèi)存在著復雜的凝血系統(tǒng)

6、和抗凝系統(tǒng)臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查止凝血在各種常見病中的重要性止凝血在各種常見病中的重要性 目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、缺血性腦血管病、糖尿病、腎臟管疾病、缺血性腦血管病、糖尿病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、外科疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、外科手術(shù)、體外循環(huán)等常見疾病與凝血功能異手術(shù)、體外循環(huán)等常見疾病與凝血功能異常關(guān)系密切，這些疾病有凝血因子含量及常關(guān)系密切，這些疾病有凝血因子含量及功能改變、抗凝血物質(zhì)含量及功能改變等功能改變、抗凝血物質(zhì)含量及功能改變等多方面變化。多方面變化。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 體內(nèi)止血、凝血和纖溶機制相

7、互平衡體內(nèi)止血、凝血和纖溶機制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：方面：血管壁的作用血管壁的作用血小板的作用血小板的作用凝血因子的作用凝血因子的作用抗凝系統(tǒng)的作用抗凝系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用血液流變學改變血液流變學改變臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能正正 常常 止止 血血 狀狀 態(tài)態(tài)促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查促凝血活性促凝血活性 凝血因子凝血因子血小板血小板血管內(nèi)皮促凝功能血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活

8、性抗凝血活性 血流血流抗凝蛋白抗凝蛋白纖溶蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能血管內(nèi)皮抗凝功能栓栓傾傾向向血血或或血血栓栓形形成成臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查動脈血栓的流行病學動脈血栓的流行病學: :心肌梗死和缺血性中風心肌梗死和缺血性中風臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查新華社新華社2002年年10月月8日電訊：日電訊：“全國高血壓日全國高血壓日”，有關(guān)資料顯示：，有關(guān)資料顯示： 現(xiàn)有現(xiàn)有 每年新增每年新增 有高血壓病史有高血壓病史 高血壓患者高血壓患者 1億億 300萬萬 腦卒中患者腦卒中患者 500多萬多萬 150萬萬 76% 冠心病患者冠心病患者 1000萬萬 65%臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查易患

9、因素易患因素n惡性腫瘤，具血栓病史、靜脈手術(shù)或長期置管惡性腫瘤，具血栓病史、靜脈手術(shù)或長期置管n老年患者老年患者n術(shù)后術(shù)后Hb100g/Ln接受鉑劑和紫三醇為基礎(chǔ)的化療接受鉑劑和紫三醇為基礎(chǔ)的化療n激素激素 雌激素促進肝臟凝血因子的合成雌激素促進肝臟凝血因子的合成n女性的女性的HCTHCT和血液粘度比男性低，輸血后更易由于血粘度和血液粘度比男性低，輸血后更易由于血粘度的改變導致血栓形成的改變導致血栓形成n經(jīng)產(chǎn)婦易對輸入的血液產(chǎn)生經(jīng)產(chǎn)婦易對輸入的血液產(chǎn)生HLAHLA的不匹配的不匹配, ,受血者產(chǎn)生紅細受血者產(chǎn)生紅細胞聚集而增加血栓形成的危險胞聚集而增加血栓形成的危險n本身有血栓形成的危險因素，如

10、冠心病、糖尿病、老年人、本身有血栓形成的危險因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血壓病、有血栓形成史以及高膽固醇血癥等，更加注意高血壓病、有血栓形成史以及高膽固醇血癥等，更加注意 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查嚴重血栓事件嚴重血栓事件n心肌梗死心肌梗死n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成n視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞n肺梗死肺梗死n中風中風臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查心肌梗死 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查急性心肌梗死急性心肌梗死臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū)腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū)臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查靜脈血栓形成靜脈血栓形成臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 血友病患者血

11、友病患者臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查作為一個臨床醫(yī)生作為一個臨床醫(yī)生首先應弄清正常的凝血與抗凝機制首先應弄清正常的凝血與抗凝機制如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果如何正確判斷檢驗結(jié)果臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查正常止血機能正常止血機能臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查一、血管壁的止血與抗凝作用一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 是防止出血的重要保證是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細胞之間及內(nèi)皮下膠原血管內(nèi)皮細胞之間及內(nèi)皮下膠原 與與Vit cVit c有關(guān)有關(guān) 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性血小板參與血管壁的完整性和維持通

12、透性臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血管壁完整性破壞的出血機制血管壁完整性破壞的出血機制當當Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 減減少時，管壁抵抗力下降少時，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細胞間隙增大內(nèi)皮細胞間隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查l良好的彈力纖維良好的彈力纖維-保持血管壁的柔韌性保持血管壁的柔韌性l健全的神經(jīng)纖維健全的神經(jīng)纖維-維持血管壁的舒縮性維持血管壁的舒縮性l帶負電荷的膠原纖維帶負電荷的膠原纖維-啟動凝血過程啟動凝血過程臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查lVon Willebrand Factor v

13、WF (vW Von Willebrand Factor vWF (vW 因子因子) )lFibronectin Fn (Fibronectin Fn (纖維結(jié)合蛋白纖維結(jié)合蛋白) )lTissue Factor TF (Tissue Factor TF (組織因子組織因子 FIII)FIII)lEndouthelin ET (Endouthelin ET (內(nèi)皮素內(nèi)皮素) )臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 .神經(jīng)反射神經(jīng)反射 管腔收縮管腔收縮 血流變慢血流變慢 出血出血 / /停止停止 .內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮細胞分泌vWFvWF、Fn Fn 促進促進pltplt粘附粘附 .釋放釋放FIII FII

14、I 啟動外源性凝血途徑啟動外源性凝血途徑 .暴露內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原當血管壁受損后當血管壁受損后促進血小板粘附促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑啟動內(nèi)源性凝血途徑臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血管內(nèi)皮細胞合成血管內(nèi)皮細胞合成l前列環(huán)素前列環(huán)素(PGI(PGI2 2) ) 擴張血管、抑制擴張血管、抑制pltplt功能功能l纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊激活纖溶酶、清除小凝塊 l血栓調(diào)節(jié)素血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 參與蛋白參與蛋白C C系統(tǒng)的抗凝作用系統(tǒng)的抗凝作用l肝素或類肝素物質(zhì)肝素或類肝素物質(zhì)

15、 具有多種抗凝活性具有多種抗凝活性臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查創(chuàng)傷、炎癥創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 血小板來自骨髓成熟的巨核細胞血小板來自骨髓成熟的巨核細胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2 ) )、血小板活化因子等、血小板活化因子等 提供催化表面（提供催化表面

16、（PFPF3 3） 二、血小板在止血機能中的作用二、血小板在止血機能中的作用包膜包膜臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)膜下：膜下：微管與微絲框架微管與微絲框架 變形變形 活化活化胞漿：胞漿：血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：三種特殊顆粒： - -顆粒、致密顆粒、溶酶體顆粒、致密顆粒、溶酶體臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力異物表面的能力 需要物質(zhì)需要物質(zhì)lGPIb-GPIb-lvWF vWF lIIIIII型膠原型膠原l纖維結(jié)合蛋白（

17、纖維結(jié)合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查指活化后的血小板與血小板之間相互連接指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性的特性 IIb IIb臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查粘附與聚集的結(jié)果粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破損處粘附于血管破損處形成白色血栓形成白色血栓暫時止血暫時止血臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應 - -顆粒顆粒 致密顆粒致密顆粒 溶酶體溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)

18、傷修復與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創(chuàng)傷修復動脈粥樣硬化等作用有關(guān)動脈粥樣硬化等作用有關(guān)臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血凝塊血凝塊血小板血小板血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng) 收縮收縮血清被擠出血清被擠出血塊縮小加固血塊縮小加固臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血小板止血功能（小結(jié)）血小板止血功能（小結(jié)） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強釋放活性物質(zhì)，促進血小板

19、聚集，增強 血管收縮血管收縮 促進凝血過程促進凝血過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查三、凝血因子與凝血過程三、凝血因子與凝血過程血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程的酶促反應和分子聚合過程臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 分為三個階段，兩個途徑分為三個階段，兩個途徑 （內(nèi)源性、外源性）（內(nèi)源性、外源性）l第一階段：凝血酶原激活物形成第一階段：凝血酶原激活物形成l第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成l第三階段：纖維蛋白形成第三階段

20、：纖維蛋白形成臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查l目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，按羅馬字命名的有個，按羅馬字命名的有1212個，尚有高分子量激肽原個，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶，激肽釋放酶原原(PK)(PK)l大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依合成依賴于賴于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴因子依賴因子l正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血凝凝血因子血凝凝血因子名稱名稱（凝血因子羅馬數(shù)字編號凝血因子羅馬數(shù)字編號） 生成部

21、位生成部位 參與凝血途徑參與凝血途徑纖維蛋白原纖維蛋白原（） 肝肝 共同共同凝血酶原凝血酶原（ ） 肝肝 共同共同組織因子組織因子（ ） 腦、肺等組織腦、肺等組織鈣離子鈣離子（ ）易變因子易變因子（ ） 肝、血小板肝、血小板 共同共同穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子（ ） 肝肝 外源外源抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白（ ） 肝等肝等 內(nèi)源內(nèi)源chrismaschrismas因子因子（ ） 肝肝 內(nèi)源內(nèi)源stuart-prowerstuart-prower（ ） 肝肝 內(nèi)源內(nèi)源血漿凝血活酶前質(zhì)血漿凝血活酶前質(zhì)（ ） 肝肝 內(nèi)源內(nèi)源接觸因子接觸因子（ ） 肝肝 內(nèi)源內(nèi)源纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子 肝、巨核細胞

22、、血小板肝、巨核細胞、血小板 共同共同激肽釋放酶原激肽釋放酶原 肝肝 內(nèi)源內(nèi)源高分子量激肽原高分子量激肽原 肝肝 內(nèi)源內(nèi)源 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類：以下幾類： 1 1、維生素、維生素K K依賴性因子：依賴性因子：、 、 2 2、接觸活化因子：、接觸活化因子：、HMWKHMWK 3 3、對凝血酶（對凝血酶（a a）敏感因子：敏感因子：、 4 4、其他因子：、其他因子：、CaCa2+2+ 5 5、除凝血因子除凝血因子為為CaCa2+2+外，其余均為蛋白質(zhì)外，其余均為蛋白質(zhì) 6 6、除凝血因子除凝血因子（組織因子

23、（組織因子TFTF）、外，外， 其余肝臟均能合成其余肝臟均能合成臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查凝血機制凝血機制根據(jù)凝血瀑布學說，人體內(nèi)凝血分為：根據(jù)凝血瀑布學說，人體內(nèi)凝血分為：外源性凝血途徑外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑凝血共同途徑凝血共同途徑臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查外源性凝血途徑外源性凝血途徑因子的激活（因子的激活（TF-aTF-a復合物形成）復合物形成）因子的激活、因子的激活、因子的激活因子的激活外源性凝血所需時間短，反應迅速。外源性凝血所需時間短，反應迅速。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查n 外源性途徑外源性途徑臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑a a

24、aa a aa+ a+ Caa+ a+ Ca2+ 2+ +PF+PF3 3復合物復合物因子的激活因子的激活內(nèi)源性凝血維持的時間長，因此在止血內(nèi)源性凝血維持的時間長，因此在止血中更顯重要。中更顯重要。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查凝血共同途徑凝血共同途徑a+ a+ Caa+ a+ Ca2+ 2+ +PF+PF3 3形成復合物形成復合物（凝血酶原）（凝血酶原） aa（凝血酶）（凝血酶）（纖維蛋白原）（纖維蛋白原） a(a(纖維蛋白單體纖維蛋白單體) ) （可溶性）（可溶性）使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維 蛋白蛋白臨床醫(yī)學血栓與止血的一般

25、檢查n 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共共 同同+Ca2+ +PF3 途途 徑徑臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查正常凝血過程（瀑布學說）正常凝血過程（瀑布學說） 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 外源性途徑外源性途徑 參加因子：參加因子：所需時間：所需時間：38min臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 在共同凝血途徑中有兩步重要的在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋正反饋反應反應（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用）（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用）1 1）FaFa可反饋激活因子可反饋激活因子、。2 2）Fa

26、Fa可反饋激活因子可反饋激活因子、和和。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應，刺。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。 但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞FF和和FF，這是正常凝血的這是正常凝血的負反饋負反饋調(diào)節(jié)，以防止不適調(diào)節(jié)，以防止不適當?shù)倪^度凝血。當?shù)倪^度凝血。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 此外，此外，a a和和a a也可分別自我激活也可分別自我激活和和，加速內(nèi)外凝血反應。在整個凝血過程中，加速內(nèi)外凝血反應。在整個凝血過程中，中中心環(huán)節(jié)心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即

27、可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)即可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無限地擴凝塊的形成又必須受到制約而不能無限地擴大和長期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶大和長期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查四四 、正常抗凝及纖溶系統(tǒng)、正常抗凝及纖溶系統(tǒng)（一）細胞抗凝機制（一）細胞抗凝機制單核單核- -巨噬細胞巨噬細胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過程有關(guān)凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物物質(zhì)和產(chǎn)物臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查（二）體液抗凝機制（二）體液抗凝機制血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)（antit

28、hrombin IIIantithrombin III，AT-III)AT-III)AT-III AT-III 滅活滅活I(lǐng)IaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、 XIIa XIIa 、激肽釋放酶、激肽釋放酶肝素肝素臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查(tissue factor pathway inhibitor TFPI) (tissue factor pathway inhibitor TFPI) 滅活滅活aa、TFTF、aa TF a臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查l蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）l蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein

29、 S, PS)l血栓調(diào)節(jié)素（血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, TMthrombomodulin, TM）l活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓調(diào)節(jié)素調(diào)節(jié)素APCIAPCI滅活滅活VaVa、aa， 激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系統(tǒng)抗凝機制系統(tǒng)抗凝機制臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 肝素輔

30、因子肝素輔因子-（HC-HC-）l抗凝譜同抗凝譜同AT-AT-l活性僅活性僅AT-AT-的的1/31/3l在肝素協(xié)同下作用可擴大在肝素協(xié)同下作用可擴大10001000倍倍 肝素（肝素（heparinheparin）l生理狀態(tài)下血液中含量甚微生理狀態(tài)下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增強最重要的抗凝作用是增強AT-AT-和和 HC- HC-效應效應臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng) （fibrinolysisfibrinolysis，纖溶系統(tǒng)），纖溶系統(tǒng)） 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的

31、阻塞，保持血流通暢內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白穩(wěn)固纖維蛋白纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚體、多聚體二聚體、多聚體A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為被降解的纖維蛋白（

32、原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDPFDP臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 凝血因子凝血因子血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制n血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常n血小板質(zhì)與量異常血小板質(zhì)與量異常n凝血因子質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常n抗凝及纖溶系統(tǒng)異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常n循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加n綜合因素綜合因素臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查止凝血障礙的實驗檢查止凝血障礙的實驗檢查臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 一、毛細血管抵抗力試驗一、毛細血管抵抗力試驗 (capillary resistance Test, CR

33、T)(capillary resistance Test, CRT)又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗毛細血管壁完整性毛細血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量血小板質(zhì)與量異常異常脆脆 性性通透性通透性壓力壓力易出血易出血 原原 理理 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 方方 法法 血壓計袖帶血壓計袖帶上臂加壓上臂加壓8min 8min 在前臂直徑在前臂直徑5cm 5cm 圓圈內(nèi)計數(shù)出血點圓圈內(nèi)計數(shù)出血點臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查n 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 參考值參考值 男性男性0-50-5個個 女性女性0-100-10個個 1010個為異常個為異常

34、意意 義義 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.1.異常提示：異常提示：毛細血管脆性、通透性毛細血管脆性、通透性 2. 2. 常見于：常見于：(1)(1) 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 (2)(2) 血小板質(zhì)與量異常血小板質(zhì)與量異常 (3) vWD (3) vWD (4) (4)其他：高血壓、糖尿病、其他：高血壓、糖尿病、ViCViC缺乏缺乏 癥、尿毒癥、肝硬化等。癥、尿毒癥、肝硬化等。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查二、出血時間二、出血時間（bleeding time,BTbleeding time,BT） 原原 理理 測定毛細血管被刺破

35、后至自然止血所需測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映時間主要反映血管壁和血小板相互作用血管壁和血小板相互作用臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血管壁檢測血管壁檢測BTBT原理原理：刺破毛細血管后血液自然流出到自然停止：刺破毛細血管后血液自然流出到自然停止所需的時間所需的時間影響因素影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化透性、脆性的變化參考值參考值：出血時間測定器法：出血時間測定器法6.96.92.12.1分鐘分鐘臨床意義臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等

36、。能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 方方 法法 用標準彈簧針或刀片刺破皮膚用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm2-3mm深，觀察出血自然停止的時間深，觀察出血自然停止的時間 參考值參考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min為延長為延長 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min為延長為延長 BTBT測定器法測定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min為延長為延長臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 意意 義義 1. 1. BTBT長短主要受血小板因素和血管壁長短主要受血小板因素和

37、血管壁 因素的影響因素的影響臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 意意 義義 2. BT2. BT延長延長 血小板明顯血小板明顯 5050 10109 9/L/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。┯绊懀ㄈ绨⑺蛊チ?、潘生?。?血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 綜合：血管性假性血友病（綜合：血管性假性血友?。╒WDVWD）、）、DICDIC臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 意意 義義 3 3BTBT縮短縮短 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、心梗、腦梗、DICDIC高凝期高凝期臨

38、床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查三、血小板計數(shù)三、血小板計數(shù)（Platelet countPlatelet count） 參考值參考值 100-300100-300 10109 9/L /L 100 400400 10109 9/L/L為增加為增加臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 意意 義義 1 1血小板減少血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多：破壞過多：ITPITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）特發(fā)性血小板減少性紫癜） 、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗過多：消耗過多：DICDIC、TTPTTP（血栓性血小板減少性血栓性血小板減少性 紫癜紫癜）臨床醫(yī)

39、學血栓與止血的一般檢查2 2血小板增多血小板增多 一過性增多：急性大出血、溶血或一過性增多：急性大出血、溶血或 脾切除術(shù)后脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥 意意 義義 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血凝塊血凝塊血小板血小板血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng) 收縮收縮血清被擠出血清被擠出血塊縮小加固血塊縮小加固 原理原理 四、血塊退縮試驗四、血塊退縮試驗 （clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT）臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血塊收

40、縮試驗（血塊收縮試驗（CRTCRT） 測定原理測定原理：完全凝固的新鮮血塊，在血小板收：完全凝固的新鮮血塊，在血小板收縮蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，縮蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊的止血作用更加牢固。血清析出，使血塊的止血作用更加牢固。 CRT CRT與與血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋白原和白原和FXFX濃度濃度有關(guān)，但主要反映有關(guān)，但主要反映血小板的收縮血小板的收縮功能功能。 參考值參考值：定性法：定性法：30-6030-60minmin開始收縮開始收縮，24h24h完完 全收縮全收縮 定量法定量法：Macfar

41、laneMacfarlane法法 48 48-60-60，血漿法大，血漿法大于于4040臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 參考值：參考值： 30min-1h 30min-1h 開始退縮開始退縮 18h-24h 18h-24h 完全退縮完全退縮退縮完全：退縮完全： 析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50%臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 臨床意義：臨床意義： 血塊收縮不良或血塊不收縮，血塊收縮不良或血塊不收縮，見于：見于：（1 1）PLTPLT功能異常，如功能異常，如PLTPLT無力癥；無力癥；（2 2）PLTPLT數(shù)量減少，當數(shù)量減少，當PLTPLT少于少于5050* *10109

42、 9/ /L L時，血時，血 塊收縮顯著減退，如塊收縮顯著減退，如ITPITP；（3 3）FF、纖維蛋白原、凝血酶原的嚴重減少；纖維蛋白原、凝血酶原的嚴重減少；（4 4）原發(fā)性或繼發(fā)性紅細胞增多癥；（由于血塊）原發(fā)性或繼發(fā)性紅細胞增多癥；（由于血塊 內(nèi)紅細胞多，體積大，血塊收縮受到限制）；內(nèi)紅細胞多，體積大，血塊收縮受到限制）；（5 5）異常蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤。）異常蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤。 血塊過度收縮：血塊過度收縮：見于：見于：（1 1）先天性或獲得性）先天性或獲得性FF因子缺乏癥；因子缺乏癥；（2 2）嚴重貧血（紅細胞少，血塊收縮程度增加）嚴重貧血（紅細胞少，血塊收縮程度增加）初

43、篩試驗初篩試驗 篩選試驗篩選試驗 確診試驗確診試驗實驗項目的選擇實驗項目的選擇束臂束臂 Plt Plt 血塊收縮血塊收縮 結(jié)結(jié) 果果試驗試驗 BT BT 計數(shù)計數(shù) 試驗試驗 判斷判斷臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查APTTAPTT、PTPT、CTCT、纖維蛋白原定量檢測、纖維蛋白原定量檢測進一步做以下篩選試驗：進一步做以下篩選試驗：臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查凝血因子檢測凝血因子檢測CTCT（內(nèi)源性）（內(nèi)源性）APTTAPTT（內(nèi)源性）（內(nèi)源性）FIBFIB（共同）（共同）PTPT（外源性）（外源性）臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查五、凝血時間五、凝血時間（clotting time, CTclott

44、ing time, CT） 原理原理 血液血液從血管中從血管中抽出抽出與帶負電荷與帶負電荷表面接觸表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）纖維蛋白形成（血液凝固）參考值參考值：4 41212分鐘分鐘( (試管法試管法) )；15153232分鐘分鐘( (硅管法硅管法) )臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗延長：延長： 1. 1. 因子因子、嚴重減少嚴重減少，如血友病，如血友病 2. 2. 凝血酶原凝血酶原嚴重減少嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸，如嚴重肝病，阻塞性黃疸 3. 3. 纖維蛋白原纖維蛋白原嚴重減少嚴重減

45、少，如，如DICDIC、纖溶亢進、先、纖溶亢進、先天性缺乏天性缺乏縮短縮短: : 高凝狀態(tài)（高凝狀態(tài)（hypercoagulation statehypercoagulation state） 如血栓性疾病如血栓性疾病臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查XII XII 因子活化劑因子活化劑 CaCa2+ 2+ 、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3） 血漿血漿 取抗凝血取抗凝血 漿，用激活劑激活漿，用激活劑激活因子，加入磷因子，加入磷脂和脂和CaCa2+2+, ,觀察其凝固時間。觀察其凝固時間。 參考值參考值 31-4331-43秒（或與正常對照相差秒（或與正常對照相差5 5秒以內(nèi)）秒以內(nèi)） 正常對照正

46、常對照10s10s以上者以上者 延長延長 正常對照正常對照5s5s以上者以上者 縮短縮短六、活化部分凝血活酶時間六、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 與與CTCT意義相同意義相同延長：延長： 1.1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙） 2.2. 其次檢測第二、三階段因子，如其次檢測第二、三階段因子，如凝血凝血 酶原、纖維蛋白原酶原

47、、纖維蛋白原 3.3. 嚴重肝病、嚴重肝病、DIC.DIC. 4.4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如狼瘡抗凝物循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如狼瘡抗凝物5 5普通肝素應用的首選監(jiān)測指標普通肝素應用的首選監(jiān)測指標 意意 義義 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 縮短縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、（腦血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 七、血漿凝血酶原時間七、血漿凝血酶原時間 （Prothrombin time, PTProthrombin time, PT） 原原 理理 組織因子組織

48、因子( (兔腦、胎盤、肺組織浸液兔腦、胎盤、肺組織浸液) ) CaCa2+ 2+ 血漿血漿 參考值參考值 QUIKQUIK法：法：11-13s11-13s 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查凝血酶原時間（凝血酶原時間（PTPT）原理：原理：將抗凝血漿加入組織因子和將抗凝血漿加入組織因子和CaCa2+2+, ,觀察其觀察其凝固時間。凝固時間。參考值：參考值：11111313秒秒報告方式：報告方式：時間（秒）時間（秒）比值（比值（PTRPTR）病人病人PT/PT/混合血漿混合血漿PTPT國際標準化比值（國際標準化比值（INRINR）=PTR=PTRISIISIISI=ISI=國際敏感指數(shù)國際敏感指數(shù)臨床

49、醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 意意 義義 為外源性途徑的篩選試驗為外源性途徑的篩選試驗延長：延長： 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 單獨或聯(lián)合缺乏單獨或聯(lián)合缺乏 2 2嚴重纖維蛋白原降低（尤其嚴重纖維蛋白原降低（尤其1g/L1g/L時）時） 3 3VitkVitk缺乏癥、嚴重肝病缺乏癥、嚴重肝病 4 4纖溶亢進（如纖溶亢進（如DICDIC后期）后期） 5 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLESLE 6 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR 2-3 INR 2-3 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查縮短：縮短： 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)（hyperc

50、oagulation statehypercoagulation stateDICDIC高凝期，心肌梗死等。高凝期，心肌梗死等。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查PTPT、APTTAPTT、PLTPLT結(jié)果的組合分析結(jié)果的組合分析PTPT APTT PLTAPTT PLT 臨床意義臨床意義延長延長 正常正常 正常正常 獲得性獲得性FF缺乏癥缺乏癥正常正常 延長延長 正常正常 FF、FF或或FF缺乏或抑缺乏或抑 制物、制物、VWDVWD、肝素抗凝物肝素抗凝物延長延長 延長延長 正常正常 維生素維生素K K缺乏癥、肝缺乏癥、肝 病、肝素治療病、肝素治療延長延長 延長延長 減低減低 DICDIC、肝病肝病

51、正常正常 正常正常 增高增高 輕型、輕型、VWDVWD、獲得性血獲得性血 小板異常（尿毒癥）小板異常（尿毒癥）正常正常 正常正常 正常正常 血管異常相關(guān)疾病，如遺血管異常相關(guān)疾病，如遺 傳性血性毛細管擴張癥。傳性血性毛細管擴張癥。 缺乏癥、輕型血友病。缺乏癥、輕型血友病。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 八、凝血酶凝固時間八、凝血酶凝固時間 （thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原原 理理 標準凝血酶標準凝血酶血漿血漿 參考值參考值 16-18s 16-18s 超過正常對照超過正常對照3s3s為延長為延長臨床醫(yī)學血栓與止血的一

52、般檢查 意意 義義: 主要檢測凝血過程第三階段主要檢測凝血過程第三階段 1 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2 2FDPFDP增多，如纖溶亢進、增多，如纖溶亢進、DICDIC 3 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-AT-、肝素、肝素 樣物質(zhì)樣物質(zhì) 4 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查九、血漿纖維蛋白原定量九、血漿纖維蛋白原定量 參考值參考值 克勞斯法、雙縮脲法克勞斯法、雙縮脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L為異常為異常 意意 義義 減少：減少： 1 1先天性纖維蛋白原缺乏癥先天性纖維

53、蛋白原缺乏癥 2 2DICDIC（消耗過多）（消耗過多） 3 3嚴重肝病嚴重肝病 增高：增高： 1 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查十、血漿魚精蛋白副凝試驗十、血漿魚精蛋白副凝試驗 原原 理理 纖溶過程中纖溶過程中FDP FDP 魚精蛋白魚精蛋白 十十 游離游離 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 凝集凝集 參考值參考值 正常人陰性正常人陰性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine

54、 paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P試驗）試驗）臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查血漿硫酸魚精蛋白副凝固實驗（血漿硫酸魚精蛋白副凝固實驗（3P3P實驗）實驗）原理：原理：FDPFDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀物，為陽性。物，為陽性。臨床意義：臨床意義：陽性見于陽性見于DICDIC等。等。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 意意 義義 陽性：陽性： 1 1

55、提示血中提示血中FDPFDP增多，見于增多，見于DIC/DIC/纖溶亢進纖溶亢進 2 2溶栓治療后溶栓治療后 3 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：陰性： 1 1正常人正常人 2 2原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶 3 3DICDIC晚期晚期臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查纖溶活性檢測纖溶活性檢測血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPFDP）測定）測定臨床意義：臨床意義：增高見于原發(fā)性纖溶癥、增高見于原發(fā)性纖溶癥、DICDIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺梗惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白

56、血病、肺梗死、溶栓治療等。死、溶栓治療等。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查纖溶活性檢測纖溶活性檢測血漿血漿D-D-二聚體二聚體（D-dimer,DDD-dimer,DD）測定）測定臨床意義：臨床意義：繼發(fā)性纖溶癥（如繼發(fā)性纖溶癥（如DICDIC）為陽性）為陽性或增高；而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。或增高；而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。（鑒別要點）（鑒別要點）臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查FDP DD FDP DD 臨床意義臨床意義正常正常 正常正常 表明纖溶活性正常表明纖溶活性正常 + + + + 表明繼發(fā)性纖溶活性亢進表明繼發(fā)性纖溶活性亢進 + - + - 表明原發(fā)性

57、纖溶活性亢進表明原發(fā)性纖溶活性亢進 - + - + 表明僅有纖維蛋白降解而表明僅有纖維蛋白降解而 無纖維蛋白原降解無纖維蛋白原降解 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查檢測項目的選擇和應用檢測項目的選擇和應用臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查檢測項目的選擇和應用檢測項目的選擇和應用一期止血缺陷的選擇：一期止血缺陷的選擇：BTBT、PLTPLT二期止血缺陷的選擇：二期止血缺陷的選擇：PTPT、APTTAPTT纖維蛋白溶解綜合征：纖維蛋白溶解綜合征：FDPFDP、DDDD血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài): :APTTAPTT、PTPT、vWFvWF：AgAg、FDPFDP、DDDD抗栓治療的監(jiān)測：抗栓治療的監(jiān)測： 肝素：肝

58、素：APTTAPTT 口服抗凝劑：口服抗凝劑：PTPT 溶栓治療：溶栓治療：DDDD等等臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查一期止血缺陷一期止血缺陷BTBT及及PLTPLT都正常：過敏性紫癜都正常：過敏性紫癜BTBT延長，延長，PLTPLT減少：血小板減少性紫癜減少：血小板減少性紫癜BTBT延長，延長，PLTPLT增加：原發(fā)性和反應性血小板增增加：原發(fā)性和反應性血小板增多癥多癥BTBT延長，延長，PLTPLT正常：血小板功能異?；蚰承┠＃貉“骞δ墚惓；蚰承┠蜃訃乐厝狈ρ蜃訃乐厝狈εR床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查二期止血缺陷二期止血缺陷PTPT和和APTTAPTT都正常：都正常： 缺乏癥缺乏癥P

59、TPT正常，正常，APTTAPTT延長：延長： FF、F F、FF或或FF缺乏缺乏PTPT延長，延長，APTTAPTT正常：獲得性正常：獲得性FF缺乏癥缺乏癥PTPT和和APTTAPTT都延長：維生素都延長：維生素K K缺乏癥、肝病、缺乏癥、肝病、肝素治療、肝素治療、 DICDIC臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查DICDIC診斷試驗的選擇和應用診斷試驗的選擇和應用定義：定義：DICDIC是由多種致病因素導致全身微血管內(nèi)微是由多種致病因素導致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓血栓出血綜

60、合征出血綜合征。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：有有高凝期高凝期及及低凝期低凝期、出血期出血期臨床診斷：臨床診斷：存在易致存在易致DICDIC的基礎(chǔ)疾病，如的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴重肝病性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴重肝病等。等。臨床上有嚴重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的臨床上有嚴重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。腎、肺臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢查 臨床醫(yī)學血栓與止血的一般檢