兒科輸液原則

1、兒科輸液原則小兒輸液在小兒疾病治療中發(fā)揮了重要作用，得到了很好的效果。但也有不良反應發(fā)生，故掌握好使用目的和方法具有重要意義。本文僅就小兒輸液的一些問題做個匯總。兒科常見病實用補液之 概述一般來說，輸液方案的設計要求盡量合乎或接近機體的需要，但脫水時由于體內自動調節(jié)平衡，內部所發(fā)生的矛盾、各種N-內分泌等情況相當復雜，最完善的方案也不可能完全符合、 也不可能代替機體的功能。臨床要求盡量接近生理需要解決主要矛盾，其余矛盾隨之迎刃而解。治療是協(xié)助機體而不是全部代替機體的功能，要解決存在的主要矛盾，而不是全替代治療.小兒輸液的主要目的糾正機體水、電解質紊亂和酸堿失衡，以恢復機體的正常生理功能；治療各

2、種原因引起的休克，補充血容量，維持正常血壓；補充營養(yǎng)，維持機體所需的熱量和必要的營養(yǎng)素，以利于疾病的康復和小兒生長發(fā)育；輸入脫水劑，調節(jié)血液滲透壓，達到利尿、消腫、降低顱壓、消除腦水腫、改善中樞神經系統(tǒng)功能的作用；非體液丟失性小兒疾病，靜脈輸入相關藥物，達到治療相關疾病的目的。小兒輸液的原則及注意事項為了達到正確、合理輸液的原則，小兒輸液前要全面了解疾病情況，從病史、臨床表現和有關化驗檢查等方面進行綜合分析，判斷水、 電解質紊亂的性質和程度，制定輸液的總量、 組成和步驟及輸液速度。輸液過程中要密切觀察病情變化，及時調整不理想的輸液方案。非體液丟失的小兒經靜脈給藥治療相應疾病，應當首先分析是否有

3、必要經靜脈給藥，尤其是一般感染的小兒，給抗生素者，更應嚴格掌握。小兒輸液具體操作時，必須從三個方面的需要考慮，即首先補充累積損失量，之后補充繼續(xù)損失量和生理需要量。補充累積損失量根據脫水程度及性質補充自發(fā)病以來發(fā)熱、嘔吐、 腹瀉、 使用脫水劑、利尿劑等累積損失的液體量一般來說，輸液方案的設計要求盡量合乎或接近機體的需要，但脫水時由于體內自動調節(jié)平衡，內部所發(fā)生的矛盾、各種N-內分泌等情況相當復雜，最完善的方案也不可能完全符合、也不可能代替機體的功能。臨床要求盡量接近生理需要解決主要矛盾，其余矛盾隨之迎刃而解。治療是協(xié)助機體而不是全部代替機體的功能，要解決存在的主要矛盾，而不是全替代治療。說明：

4、為方便敘述和記憶，以下所述液體配置中，除特殊點明外，所述“糖”“鹽”“堿”“電解質液”均指其等滲液體。補液的原則：“三定”、“三先”、“三見”密切觀察，隨時調整?！叭ā保憾?、定性、定時（速度）“三先”：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢“三見”：見酸補堿、見尿補鉀、見驚補鈣（ft）“只有理論的知識還不夠， 必須通過自己的臨床實踐，對輸液的病人做周密的觀察，隨觀察、隨糾正，才能獲得較高的療效-"（一一鄧金鎏）兒科實用補液之 第一日的補液第一日的補液總量包括：累積損失、繼續(xù)損失、生理消耗三部分方案I1 、 累積損失輕度中度重度定量 ：50 ml / kg 50100ml /kg 10012

5、0ml / kg定性 ： 低滲： 2/3 3/4 張 4 ： 3 ： 2 液 （鹽：糖：堿） 2/3 張第一日的補液總量包括：累積損失、繼續(xù)損失、生理消耗三部分方案I1、 累積損失輕度度重度定量 ：50 ml / kg50100ml /kg100120ml / kg定性 ： 低滲：2/3 3/4 張 4 ： 3 ： 2 液 （鹽：糖：堿） 2/3 張2 ： 1 ： 1 液 （糖：鹽：堿） 3/4 張等滲：1/2 2/3 張 3 ： 2 ： 1 液 （糖：鹽：堿） 1/2 張高滲： 1/3 1/4 1/6 張 （ 6 ： 2 ： 19 ： 2 ： 112 ： 2 ： 1 液 ）當脫水性質難定時，

6、按等滲補！定速度：低滲、等滲 按68 h輸入；高滲按 12 h 左右輸入。重度脫水：先用 2 : 1等張含鈉液1520 ml / kg 在1/2 1h內快速給予（擴容抗休克階段）；余量所用時間為（68） （ 1/21 ）小時，一般為10ml / kg / h （快速糾正脫水階段）。2、 繼續(xù)損失一般情況下：定量： 根據情況估計若禁食 約為 10 30 ml / kg定性： 1 / 2 張1 ： 1 液（糖：鹽）、3： 2 ： 1 液定速： 按 79 ml / kg / h（約 2.5 3 滴/ kg / min ）特殊情況下的繼續(xù)損失另論 。3、 生理消耗定量： 根據攝入熱量， 液體量150m

7、l / 100 卡一般來說，當日攝入維持基礎代謝熱量5060卡/ kg , 即補液量約6090ml /kg 。定性： 1/3 1/4 張液3 : 1 （糖：鹽）液2 : 1 （糖：鹽）液定速:6:2:1 （糖：鹽：堿）液9 : 2: 1 液5 7ml / kg / min(約 1.5 2 滴 /kg/ min )上述總量應包括飲水量。實際補液時，要綜合分析、分別計算、混合使用。通常第一日總液體量:重度輕度脫水kg150-180ml / kg90 120 ml / kg120- 150 ml /上述為嬰兒補液量，隨著年齡的增長，補液量相對減少,3歲以上減少1/4 1/3方案n臨床上根據全日總量“

8、三定”輕度重度日.7EM：90 120 ml/kg120-150 ml/kg150-180 ml/kg低滲定性:2/3 張1/21/31/4 張定速:全日量的一半（大約相當于累積損失量）在8 h補入。重度脫水時，此一半又分為兩部分:1/2-1 h 輸入 2:1液（等張含鈉液）15輸入。20ml/kg ,其余(68) (1/2 1) h全日量的另一半：1618h輸入臨床實際應用中并不如此復雜，因為，繼續(xù)損失量是無法事先準確估計的，而生理需要量一般可通過口服補液的方法得到補充。所以， 首次靜脈補液的總量實際上是主要是指的累積損失量，因此， 按累積損失初步定出補液量，訂出補液方案，再根據當日大便的次

9、數、嘔吐情況及其含水量的多少加以修正。一般經這樣的治療就能達到糾正脫水的目的，但必須強調指出，即使補液總量的估計是正確的，如果液體的張力不恰當，則仍不能使脫水得到有效的糾正！根據上述道理，較為實用又貼切的方案為：方案m定量：累積損失/kg x體重kg+ 2030ml/kg+繼續(xù)損失 +延長時間的生理消耗（ 8h 生理消耗）（延長的補液時間）大約8 h I->臨床邊觀察邊定或： 累積損失量 補充累積損失期間的繼續(xù)損失量定性：同前定速：總量I續(xù)量（時間 ： 8 h ）（一般速度）共約1012 h >兒科實用補液之 糾酸問題經一般補液，酸中毒一般可隨之糾正，如未糾正或開始即為嚴重的代謝性

10、酸中毒，則需另 加堿性液體。補堿方法：無化驗條件或尚未知測定結果時，按5 % SB 5ml/kg/ 次或 11.2 %NaLa3ml/kg/次，可提高約5 mmol/L (10 vol %),補入后觀察效果，必要時 24 h后重復使用。已知者可按下列公式計算劑量:18 ( mmol/L) X1.0X體重(kg)= 患兒應補5 % SB毫升數18 ( mmol/L) X0.6X體重(kg)= 患兒應補 11.2 %NaLa 毫升數40 (vol / dl) X0.5X體重(kg)=患兒應補5 % SB毫升數40 ( vol / dl) X0.5X 體重(kg)=患兒應補 11.2 %NaLa 毫

11、升數要求提高到的值實際測得值( 1 vol / dl = 0.445 mmol/L )按上述計算的堿量先用1/2 量， 余量根據病情需要決定是否繼續(xù)補充。所補的堿性液及其稀釋的糖水均應計入每日輸液總量內。兒科實用補液之 補K、 Ca、 Mg關于補K：遵循 ：“盡量”及 四“不宜”原則：盡量口服：1、補K不能快速補充，血 K過高易致心臟H聚停(舒張期)。2、缺K量難以估計，不宜測得細胞內缺 K程度，而缺K時以細胞內缺 K量大，由細胞外轉入細胞內較慢。3、 K 多半在十二指腸、小腸上段吸收完，因此，只要不吐，口服吸收還是比較完全的。四“不宜”不宜過早： 見尿補K （有尿補K較合適，有尿w排尿，只要

12、膀胱內有尿即可）輸液前25 h（ 6h內）有尿者 可給。不宜過濃：靜滴kcl濃度應 <0.3 % , 一般以0.2 % 較妥。不宜過多：輕中口服 10%kcl 1 2ml/kg 2 3ml/kg 3 4 ml/kg靜滴用量：大約按口服用量的一半即可；或於有尿后按剩余液體量每100ml加10%kcl 23ml。不宜過快：含K液輸入時間不少于 68 h 。因為：細胞外液的K在細胞膜上Na-K泵的作用下，緩慢進入細胞內，一般供給的K需1520 h才能進入細胞內。因此，補 K不能操之過急，一般經3 天左右才能達到正常水平。注意：嚴禁靜脈內高濃度、快速滴入K 液！嚴禁靜脈內推注K 鹽！關于補鈣/

13、ft問題：營養(yǎng)不良、佝僂病的患兒腹瀉，經補液糾酸后易產生低鈣或低ft血癥，兩者臨床表現類似，出現手足搐搦或驚厥。一般先給10%t萄糖酸鈣0.51ml/kg ,或5%氯化鈣0.25ml/kg 加入葡萄糖液中緩注， 如未糾正可重復注射， 如重復注射仍無效， 應考慮低篌血癥，應用25% 0.20.4ml/kg/ 次 深部肌注，23次/日。兒科實用補液之 常用液的簡便配置方法常用液體的配置各書均有介紹，但有的配置方法復雜，使用不便。即使是有的“簡便配置方法”也有不少是以 500ml 糖液為基數，臨床使用中也不太方便。我們通過多年臨床實踐，總結出以下兩種配置常用混合液的方法， 使用中比 較簡潔方便，現介

14、紹於下：表1常用混合溶液配置方法（適用于開放式輸液）輸入液N.S或5%G.N.S510%G.S每100ml液體內加入5% SB（ml）張力適應癥I1152/3低滲脫水R1251/2等滲脫水m1551/3高滲脫水IV3110等張快速擴容表2常用混合溶液配置方法（適用于密閉式輸液）輸入液每 100ml 510%G-S 內加入張力適應癥10%NaCl (ml)5%SB (ml)I4.552 / 3低滲脫水R351 / 2等滲脫水m1.551 / 3高滲脫水IV710等張快速擴容說明：1、有尿后按剩余液體量每100ml加入10%kcl 2 ml2、酸中毒較重時，I、H、m號液體配置中5%SB用量可增為

15、7.5ml ,液體張力則分別接近 3/4張、2/3張、2/5張，適應癥不變。臨床應用中，使用上述常用混合液配置比較簡便，避免了繁瑣的計算。 實際應用中，只要將總液體量除以液體總份數，就可以算出每份液體的量（表1）; 或總液體量除以100就可以算出液體的份數（表2） o依此法配置的液量較計算 輸入量略有增多，但對臨床實際應用沒有大的影響。（也可酌情適當減少原計算 總液體量）。舉例：補液總量計算為900ml 等滲脫水 II號液900+3 = 300處方： 5%G-N-S300 ml5%G-S600 ml5%SB45 ml或 900+100= 9處方： 5%G-S900 ml10%NaCl27 ml

16、5%SB45 ml根據上述常用混合液的配置，即可衍生出又一個輸液方案方案IV:定量： 按上述三個方案任一定量辦法均可。定性： 低滲脫水用I號液；等滲脫水用n號液；高滲脫水用田號液。有重度脫水時，先用IV號液 1520 ml/kg快速擴容。定速度：參照上述三種方案。糾酸問題：一般酸中毒按上述液體處理即可。酸中毒較重時可將I、H、田號液體配置中的5%SB 用量改為7.5 ml 即可。補 K 問題： 有尿后按剩余液體量每100 ml 加入 10%kcl 2 ml 。兒科實用補液 第二日及其以后補液一般經第一天輸液后，脫水及電解質紊亂應能糾正，故第二日及其以后的補液應根據腹瀉、嘔吐等癥狀而定。脫水已糾

17、正者僅補繼續(xù)損失和生理消耗，情況好者可改口服補液；若病情嚴重或脫水仍未糾正者，應當重新估計，重新補充。兒科實用補液之 靈活運用補液方案制定補液方案前，要判斷出水、電解質、酸堿平衡紊亂的程度和性質。補其所失、糾其所偏、供其所需。補液中要求做到：即：缺什么，補什么；缺多少，補多少。補液的基本原則是：“三定” “三先” “三見”密切觀察，隨時調整。掌握：補液總量= 累積損失+繼續(xù)損失+生理消耗通過補液達到“四穩(wěn)定”：水、 電解質要穩(wěn)定，血容量要穩(wěn)定，滲透壓要穩(wěn)定，酸堿平衡要穩(wěn)定。熟知造成不同性質脫水的根本原因，根據缺什么，補什么；缺多少，補多少的原則，從而靈活選擇液體。補液中較難掌握的是液體（指混合

18、液體）的選擇和配置問題。臨床上所稱的脫水，實際上是既缺水又缺鈉的總稱，但根據其在水、電解質紊亂中所處的地位不同，而分為等滲脫水、低滲脫水和高滲脫水。等滲脫水： 水和電解質成比例的丟失。為便于記憶液體的選擇，可記為：失水=失鹽（不可深究，深究的話這個說法是不科學的），則補液中可按水、鹽等比例給予，即:1/2張液（糖：鹽=1:1 ;或糖：鹽：堿=3: 2: 1）。即：對于等滲脫水的補液，液體 中“糖”與“電解質”的比例只要基本相當即可。記為： 等滲脫水補 1/2 張液。低滲脫水：電解質的丟失量比例上大于水分的丟失量?？珊啽阌洖椋菏}失水 , 因此 , 根據“缺什么，補什么； 缺多少，補多少”的原則

19、，液體中電解質所占的比例應大于 1/2 ， 即根據脫水情況、低滲程度選用大于1/2 張的不同張力的液體。記為：低滲脫水補1/2張補液張力w等張即： 2/3 張、 3/5 張、3/4 張、 4/5 張高滲脫水：水分的丟失比例大于電解質的丟失，可簡便記為：失水失鹽，因此,所補液體中電解質所占的比例應小于1/2 ，即根據脫水情況、高滲脫水程度的不同選用小于 1/2 張的不同張力的液體。記為： 高滲脫水 補< 1/2張的液體即：1/3張、1/4張、1/5張、 1/6 張等。實際上，液體的選擇主要記住三句話 即可：第一句：等滲脫水補1/2 張液，液體中電解質與糖水應比例相當。第二句：低滲脫水補&g

20、t;1/2張液，即電解質液所占比例應多于糖水，根據低滲程度的加重，電解質液比例應越多。第三句：高滲脫水補<1/2張的液體，即電解質液所占的比例應少于糖水，根據高滲程度的加重，電解質液所占的比例應越少。只要理解并掌握了上述三句”要訣”, 就不必去死記“x x x 液”。掌握了“鹽”（指“電解質”）、“糖”誰多誰少的問題，再考慮進去酸堿失衡情況（補堿），即可制定出“不拘一格”的、符合臨床實踐的、簡便易記的“多種多樣的”液療方案。兒科實用補液之 營養(yǎng)不良合并腹瀉基本原則：“幾個一點”一、總液量少一點：I度營養(yǎng)不良按一般腹瀉供給的最低量補給；度營養(yǎng)不良按一般腹瀉供給量減少30 % 。m度營養(yǎng)不良按一般腹瀉供給量減少4050 % 。一般可掌握比普通脫水減少1/3 。因為：皮下脂肪