腦梗塞護(hù)理個(gè)案.doc

1、市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科所屬專科：神經(jīng)內(nèi)科個(gè)案護(hù)理計(jì)劃題目：腦梗塞的個(gè)案護(hù)理姓名：所屬醫(yī)院：市人民醫(yī)院提交日期：_內(nèi)容一、學(xué)習(xí)目的二、疾病相關(guān)知識(shí)三、個(gè)案資料入院護(hù)理評估四、護(hù)理計(jì)劃及評估五、出院計(jì)劃：六、小結(jié)一、學(xué)習(xí)目的2010年6月24日，天壇國際腦血管會(huì)議宣布，腦血管病在我國 排第三，至殘率、至死率排第一，缺血性腦卒中占70%。卒中的流行病學(xué)具有咼發(fā)病率、咼復(fù)發(fā)率、咼致殘率、咼死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán) 重危害身體健康，“四高”特點(diǎn)折射出在缺血性卒中的規(guī)范化診治 中存在嚴(yán)重缺陷，在中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估 (QUEST協(xié)作組【1】及 PRESS-CHIN協(xié)作組【2】的研究資料提示我國缺血性卒中/短暫性腦

2、缺血發(fā)作，患者在規(guī)范治療和預(yù)防方面存在諸多不足。使患者盡可 能改善臨床癥狀，盡可能避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi) 用，使患者達(dá)到最大限度的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。二、疾病相關(guān)知識(shí)腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞 死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓形 成和腦栓塞，其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔 狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。其二由身體 其它部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎 片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦 循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱為腦栓塞。個(gè)案入院時(shí)

3、護(hù)理評估如下:1病例介紹姓名住院號(hào)性別女床號(hào)年齡職業(yè)農(nóng)民民族漢族婚姻已婚評估項(xiàng)目患、者般情況患者于2015-12-11入院，入院時(shí)神志清醒，T36.0 C、BP162/98 P76次/ 分、R20次/ 分、。雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光返射靈敏，訴頭暈、頭痛、右下肢乏力，右下肢肌力4級，營養(yǎng)狀況良好，平時(shí)胃口好，牙齒健康，口腔衛(wèi)生良好。聽力下降，視力正常，言語清楚，睡眠尚可，進(jìn)食無嗆咳，大小便正常。素體健，無過敏史，有腦梗塞、高血壓、糖尿病病史，長期二級預(yù)防。日常生活活動(dòng)自訴平時(shí)喜歡慢步，夫婦兩人居住在農(nóng)村，日常生活自理能力個(gè)人史及社會(huì)關(guān)系病人本地人，文盲，家庭煮婦，用粵語與人溝通，不吸煙, 不飲酒

4、。有四個(gè)兒子、媳婦，其中一兒子不在，后輩孝順，與 親屬及朋友關(guān)系良好。家里環(huán)境一般，無宗教信仰，平時(shí)喜歡看電視。心理及情感病人入院時(shí)情緒緊張，少言語，溝通被動(dòng)，交談時(shí)表現(xiàn)出明顯的對病情的憂慮。入院后其經(jīng)常與醫(yī)務(wù)人員、家人溝通，干 預(yù)后情緒稍穩(wěn)定。初步診斷：1急性腦梗塞（左側(cè)橋腦）2、高血壓3級（極高危 級）3、2型糖尿病相關(guān)檢查：CT示擬橋腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗塞。MF示:1、橋腦左側(cè)急性腔隙性腦梗塞 2、橋腦右側(cè)、雙基底節(jié)、放 射冠多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗塞。X線示：1、慢性支氣管炎、肺氣 腫2、主動(dòng)脈硬化3、腰椎退行性變。B超示：心臟左室舒張功能減 退輕度、二尖辨反流、三尖辨反流

5、，雙頸動(dòng)脈粥樣硬化，右腎囊 腫。血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、大小便無異常，空腹血糖7.59mmol/L，12月12日血鉀3.0 mmol/L，12月15日復(fù)查血鉀3.3 mmol/L，12月 19日復(fù)查血鉀3.4 mmol/L。四、護(hù)理計(jì)劃及評估時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)11/1201: 50一、軀體 感覺障礙與左 側(cè)肢體無力、 平衡能力降彳氐 有關(guān)一、病人能 按計(jì)劃進(jìn)行肢體 康復(fù)鍛煉。一、加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心鼓 勵(lì)病人，爭取家人的支持。做好生活護(hù)理，滿足病人的 生活需要。按醫(yī)囑做好用藥治療，觀察 治療效果，監(jiān)測生命體征。制定康復(fù)計(jì)劃，讓病人及家囑參與。17/12 14:50一、病人 能按計(jì)劃進(jìn)行

6、康復(fù)治療。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/1201: 50二、自理能力 下降一與病人 右下肢之力有 關(guān)二、1.病人 臥床期間生活需 要能得到滿足2.病人能達(dá) 到病情允許下的 最佳自理水平， 如使用，如廁等 有人在旁二、1.備呼叫器，常用物品 置病人床旁2. 及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后 清潔衛(wèi)生3. 協(xié)助洗漱、沖涼、洗頭等4. 提供合適的就餐體位與餐桌板5. 評估病人的能力并協(xié)助病人使 用拐杖、輪椅等，使進(jìn)行力所能 及的自理活動(dòng)17/12 14:50二、1.病人住院期間生 活需要得到滿 足2.病人使用拐 杖、扶手等自 理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/12三、疼痛-與三、病人疼痛減三、1.利用疼痛評估表評估疼17/1201: 50

7、頭痛有關(guān)輕或消失，睡眠良好痛的程度、位置、時(shí)間2. 擺放好患肢體位3. 向病人作好解釋使其具有充 分的思想準(zhǔn)備(2 )松弛療法、心理疏導(dǎo)和精 神安慰14:501. 病人主 訴減輕疼痛2. 病人主 訴疼痛減輕， 藥物效果良好 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/12四、焦慮-與四、1.病人能說四、1.耐心傾聽病人的訴說，17/1201： 50擔(dān)心疾病預(yù)后出焦慮的原因及與病人一起分析焦慮的原因及不14:50 病有關(guān)自我感受適，盡可能消除引起焦慮的因素人自訴要接受2.病人能運(yùn)用應(yīng)2.對病人提出的問題（如治療效現(xiàn)實(shí)，自訴學(xué)付焦慮的有效方果、疾病預(yù)后等）給予明確、積極會(huì)了自我調(diào)節(jié)法的信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系方法，焦慮有3.病

8、人焦慮有所3.爭取病人親友的理解和支持，使所減輕.減輕，表現(xiàn)在生病人解除后顧之憂目標(biāo)部分實(shí)理上心理上的 舒適感有所增加4. 向病人說明焦慮對身心產(chǎn)生的 不良影響5. 指導(dǎo)病人松弛療法按摩、聽音樂6. 為病人創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán) 境?，F(xiàn).五、出院計(jì)劃：1. 心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)病人家屬參加，使患者 恢復(fù)自信心，保持積極向上的心態(tài)。2. 出院指導(dǎo)：告知堅(jiān)持服藥，低鹽低脂糖尿病飲食，定時(shí)監(jiān)測血 壓、血糖，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，定時(shí)復(fù)診的重要性。3. 家居改造：進(jìn)行病人家居改造，如廁所安裝扶手，沖涼房放置扶手椅。藥物介紹7:藥名用法作用副作用禁忌癥慎用阿司匹林腸 溶片100mg,qd對血

9、小板聚 集的抑制作上、下胃腸道不 適；增加出血的對阿司匹林過敏； 哮喘的歷史；活動(dòng)孕婦及 哺乳期用風(fēng)險(xiǎn)；腎損傷和 急性腎衰竭；過 敏反應(yīng)。性消化性潰瘍；出 血體質(zhì)；嚴(yán)重的 腎、肝、心功能衰 竭；妊娠的最后三 個(gè)月。婦女格列齊特緩 釋片60mg,qd控制血糖水 平的成人非 胰島素依賴 型糖尿?。? 型）。低血糖、胃腸道 功能障礙已知對格列齊特過 敏；1型糖尿??； 糖尿病昏迷前期， 糖尿病酮癥酸中 毒；嚴(yán)重腎或肝功 能不全孕婦及 哺乳期 婦女二甲雙胍0.5g， tid2型糖尿 病；與胰島 素合用，可 減少胰島素 用量，防止 低血糖發(fā) 生；可與磺 酰脲類降血 糖藥合用， 具協(xié)同作用（1）偶見惡心、

10、嘔吐、腹瀉、腹 痛、腹脹、消化 不良、乏力等。（2）偶有疲倦、 體重減輕、頭 痛、頭暈、味覺 異常、皮疹、寒 戰(zhàn)、流感樣癥 狀、心悸、潮紅 等現(xiàn)象。（3）罕 見乳酸性酸中毒，表現(xiàn)為嘔 吐、腹痛、過度 換氣、意識(shí)障 礙。對本品過敏者、糖 尿病酮癥酸中毒、 肝及腎功能不全（血清肌酐超過 1.5mg/dl ）、肺功 能不全、心力衰 竭、急性心肌梗 死、嚴(yán)重感染和外 傷、重大手術(shù)以及 臨床有低血壓和缺 氧情況、酗酒、維 生素B12、葉酸缺 乏者、合并嚴(yán)重糖 尿病腎病、糖尿病 眼底病變者、妊娠 及哺乳期婦女禁 用。既往有 乳酸酸 中毒史 者及老 年患者 慎用疏血通注射 液靜脈滴 注，每日 6ml或遵 醫(yī)

11、囑，力口 于5%葡萄 糖注射液（或 0.9%氯化鈉注 射液）250500ml 中，緩緩 滴入活血化瘀， 通經(jīng)活絡(luò)。用于瘀血阻 絡(luò)所致的缺 血性中風(fēng)病 中經(jīng)絡(luò)急性 期，癥見半 身不遂，口 舌歪斜、語 言謇澀。急 性期腦梗塞 見上述證候 者。尚不明確。1有過敏史及過 敏性疾病史者禁 用；2. 孕婦禁用；3. 無瘀血癥者 禁用；4. 有出血傾向 者禁用；老 人、肝 腎功能 異常和 初次使 用的患 者應(yīng)慎 重小牛血清去 蛋白提取物800mg 加入輸液中滴注：5改善腦部血 液循環(huán)和營 養(yǎng)障礙性疾過敏反應(yīng)極為罕 見（例如蕁麻疹， 皮膚潮紅，藥物嚴(yán)重腎功能障 礙者及其對同類藥 物有過敏反應(yīng)者禁%葡萄糖 或 0.9 % 氯化鈉注 液 250ml 中病（缺血性 損害，顱腦 外傷）所引 起的神經(jīng)功 能缺損。熱，休克等）。如 發(fā)生過敏反應(yīng)立 即停藥，并給予 抗過敏處理。用.護(hù)理評價(jià)通過與患者的交流與溝通，讓她的焦慮、恐懼情度明顯下降，情 緒穩(wěn)定，積極配合治療。并獲得了更多的腦梗塞的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng) 了與醫(yī)護(hù)人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呱w征平穩(wěn)，血糖穩(wěn) 定，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔祻?fù)充滿信心，生活基本能自理；并進(jìn) 行出院后追蹤，患者能按照出院指導(dǎo)做好相關(guān)預(yù)防