醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案

1、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案在醫(yī)療保健行為的全過(guò)程中， 醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。 醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。 為避免醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生， 提高醫(yī)療保健質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案。1、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人， 要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性， 注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健流程管理中的漏洞和缺陷， 關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。2、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理制度2.1 院長(zhǎng)是全院醫(yī)療

2、保健風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，分管院長(zhǎng)承擔(dān)分管部門的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任， 各科室主任承擔(dān)所在科室的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。2.2 醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療保健工作的安全和質(zhì)量。2.3 醫(yī)院醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理工作， 通過(guò)院科兩級(jí)管理， 定期對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、 選題、 設(shè)立目標(biāo)、 原因分析、 制定對(duì)策、 組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。2.4 院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)， 每季度結(jié)

3、合實(shí)際工作， 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的 xx 方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。2.5 科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)。2.6 科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)因素， 及時(shí)召開專題會(huì)， 查找、 研討、 分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房） 。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見， 并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。2.7 院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

4、進(jìn)行檢查， 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查， 并以詢問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。 對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、 整改，直至完善。 協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理工作， 及時(shí)將有關(guān)情況上 報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問(wèn)題或意見 24 小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。2.8 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)分管院長(zhǎng)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。3、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)控范圍3.1 臨床3.1.1 推

5、諉、延誤救治；3.1.2 未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；3.1.3 重點(diǎn)患者管理不到位；3.1.4 入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的患者；3.1.5 院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；3.1.6 超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；3.1.7 各種醫(yī)療意外；3.1.8 非計(jì)劃再次手術(shù)；3.1.9 重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；3.1.10 患者身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、方式錯(cuò)誤；3.1.11 xx 、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥； 3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；3.1.13 急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案3.1.14 無(wú)執(zhí)

6、業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動(dòng)。3.2 醫(yī)院感染3.2.1 重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散） ；3.2.2 多重或泛耐藥菌株感染；3.2.3 消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。3.3 醫(yī)技部門3.3.1 " 危急值（像）范圍檢查結(jié)果；3.3.2 醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；3.3.3 醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。3.4 藥劑3.4.1 處方、 醫(yī)囑 （劑量、 劑型、 濃度、 用法、 禁忌癥等） 錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；3.4.2 嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；3.4.3 藥物存放不當(dāng)，效期已過(guò)。3.5 儀器、設(shè)備、器械3.5.1 醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；3.5.2 醫(yī)用器械使用不正確；3.6 醫(yī)患矛盾

7、3.6.1 醫(yī)療損害爭(zhēng)議；3.6.2 醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；3.6.3 患者滿意率明顯下降；3.6.4 患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。3.7 后期保障3.7.1 供電、供氣、供水故障；3.7.2 防滑跌未禁示或未采取措施；3.7.3 應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；3.7.4 其它不良事件。4、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、報(bào)告與分析評(píng)估4.1 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與報(bào)告醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中自我查找、 同事提醒、 科室自查和醫(yī)院各職能部門對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查， 院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)通過(guò)電話或填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表 ，即時(shí)報(bào)告科主任、相關(guān)職能部

8、門負(fù)責(zé)人，夜間、節(jié)假日先報(bào)告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。 有關(guān)部門深入科室或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、 核實(shí)或應(yīng)急處置，并做好記錄，必要時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。4.2 風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息綜合分析， 對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評(píng)估， 首先調(diào)查核實(shí)其真實(shí)性或者了解出新的事實(shí)， 再根據(jù)事實(shí)分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源， 嚴(yán)重的或帶有共性問(wèn)題， 提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。5、風(fēng)險(xiǎn)處理即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)， 直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效， 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、 科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位

9、職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：5.1 臨床 xx 類風(fēng)險(xiǎn)涉及門診、臨床、 xx 各科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部上報(bào)， 并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治， 盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給患者帶來(lái)的損害； 加強(qiáng)患者管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。5.2 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)各臨床 xx 科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速xx 原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情

10、況。5.3 醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)， 相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。 醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即 xx 原 因，盡力糾正。5.4 藥劑風(fēng)險(xiǎn)臨床醫(yī)生、 護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)， 馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)藥劑科，并按藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處置規(guī)定處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、消理。5.5 儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或

11、護(hù)理部，設(shè)備科立即xx 原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。5.6 醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、 醫(yī)療糾紛， 當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科室設(shè)法xx 患方情緒，通過(guò)電話上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)事態(tài)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由、分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對(duì)當(dāng)事人和科室按相關(guān)規(guī)定處理。5.7 后勤保障風(fēng)險(xiǎn)各科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。6、醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：6.1 醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）6.1.1 危重患者搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

12、患者。6.1.2 急、危、重患者應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診患者具有一 定風(fēng)險(xiǎn)的。6.1.3 xx 、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。6.1.4 界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首 診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。6.1.5 對(duì)于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程可，能 發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。6.1.6 對(duì)診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染以及對(duì) 操作較復(fù)雜， 有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較重以及治療效 果難以準(zhǔn)確判斷的。6.1.7 對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來(lái)不良后果的。6.1.8 對(duì)新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在

13、做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。6.1.9 對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。6.1.10 因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴） ，不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能選成風(fēng)險(xiǎn)的。6.1.11 對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好、使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。6.2 醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù)先收集信息， 對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任通過(guò)書面或電話報(bào)門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時(shí)報(bào)分管院長(zhǎng)。對(duì)因醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室） 。6.3 醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通告對(duì)于可能發(fā)生的