醫(yī)院變更申請書

1、批準(zhǔn)文號字（）第號醫(yī)院變更申請書醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注 冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱：*利康醫(yī)院（蓋章）登記號：5 2 24 2 4 0 3 1 6 1 6醫(yī)療機構(gòu)代碼）(蓋法定代表人草）主要負(fù)責(zé)人（蓋章）申請日期2010年門月30日中華人民共和國衛(wèi)生部制-）申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名稱*縣石場鄉(xiāng)利康所*利康醫(yī)院地址*縣石場鄉(xiāng)新街*縣石場鄉(xiāng)新街法定代表人（主要負(fù)責(zé) 人）法定代表人：主要負(fù) 責(zé)人：法定代表人：主要負(fù) 責(zé)人：所有制形式民營民營服務(wù)對象社會社會服務(wù)方式門診+急診門診+急診+住院注冊資金（資本）合計：20萬元合計：300萬固定20萬元資金固定180萬元資金流動資金5萬元流

2、動120資金診療科目門診內(nèi)科、外科、婦科、兒 科、眼科' 耳鼻喉科' 口腔科、皮膚科、急診 醫(yī)學(xué)科、麻醉科、醫(yī)學(xué) 檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科' 中醫(yī)科、預(yù)防保健科.床位（牙椅）8床30床備注二）提交文件、文件及上級主管部門意見申請變更 登記提交 文件、證 件1） *利康醫(yī)院的設(shè)置的變更申請及可行性分析報告， 關(guān) 于變更*利康醫(yī)院的申請2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正本復(fù)印件；3、醫(yī)療 機構(gòu)申請變更登記注冊書；4、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié) 構(gòu)、人員配備5、擬開展醫(yī)院設(shè)備清單，科室平面設(shè)置圖6、醫(yī)院的法人及負(fù)責(zé)人身份證，畢業(yè)證，相關(guān)證件的原件復(fù) 印件申請變更登記理由根據(jù)業(yè)務(wù)及當(dāng)?shù)鼐用裥枰?/p>

3、，擬將石場鄉(xiāng)利康診所變更設(shè)置* 利康醫(yī)院。法定代表人簽字-（主要賞責(zé)人）2010年門 月30日醫(yī)療機構(gòu)地址：*縣石場鄉(xiāng)新街 電話 郵編：聯(lián)系人：上級主管部門簽署意見年 月 日（公章）3三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字：年 月曰審查（調(diào)查、核實）人員意見簽字：年 月 日 4 （核對變更登記事項）登記號: 核準(zhǔn)變更登記事項名稱：*利康醫(yī)院 地址：*縣 石場鄉(xiāng)新街法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：私立服務(wù)對象： 社會服務(wù)方式：門診與住院注冊資金（資本）300萬診療科目：中西醫(yī)結(jié)合科' 內(nèi)科' 外科' 婦科' 兒科' 婦產(chǎn)科' 五官 科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科。預(yù)防保健科.床位（牙椅）30床備注：主審人意見簽字：年 月曰主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月曰局長核批簽字：年 月 日5 -四）核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件&#