醫(yī)院院內感染管理制度

1、生學的標準，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出審定意見。 、對醫(yī)院感染管理科（辦公室）工作進行審定和考評。 、半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會議，研究、協(xié)調和解決 醫(yī)院有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。2、醫(yī)院感染管理辦公室職責 擬定全院醫(yī)院感染管理工作計劃和階段性計劃，經醫(yī)院感染 管理委員會批準后，具體組織實施。 監(jiān)督全院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況， 定期分析，反饋。 組織醫(yī)院感染管理宣傳教育及各級人員的培訓，定期考評。 開展醫(yī)院感染檢測，并分析醫(yī)院感染的各種檢測資料，及時 向全院反饋，按要求上報。 組織擬定有關全院抗菌藥物合理應用的規(guī)章制度，并監(jiān)督實 施。 對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院

2、感染流行進行調查分析，提出控制措施， 組織實施，并及時上報。 對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的購入進行質量 審核，對其貯存、使用及用后處理進行監(jiān)督管理。 對本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進行檢測，提出考評意見。 協(xié)調各部門醫(yī)院感染管理工作，提供業(yè)務技術指導。 開展醫(yī)院感染的專題研究。3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 、制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可 疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進行檢測；可能針對性進行目標檢測， 采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 、對醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報告；對法定傳染病要 根據我國傳染病防治法要求報告。

3、 、對流行、爆發(fā)病例應立即向醫(yī)院感染管理科報告。 、按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本，及時送 病原學和藥敏試驗。 、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。 、組織和參加醫(yī)院感染的培訓。 、嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度，切實做好對 衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生血管理。4、科室院內感染管理監(jiān)控員職責 、在醫(yī)務部領導下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導下，做好 本科室院內感染管理制度的落實。 、負責醫(yī)院內感染的日常檢測，結合本科室實際采用有效的 消毒滅菌方法并對醫(yī)務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫(yī)院 內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員， 認真執(zhí)行消毒、滅菌

4、、無菌操作和隔離技術等規(guī)章制度的落實。 、及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留 取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達 100% （其他感染的病 原送檢率須達60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率<20%，采取控制措施 、每天測試一次科室消毒液配制濃度，每月對高危重點檢測 區(qū)進行空氣培養(yǎng)。每季度的第二個月對本科的醫(yī)生護士， 清潔員進行 手指培養(yǎng)和物體表面的監(jiān)測。每季度對本科使用的紫外線燈管強度進 行監(jiān)測。手術室、供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、監(jiān)護病房、 血管造影室、透析室、血液凈化室每周測試一次消毒液配制濃度，每 月采樣培養(yǎng)一次房間空氣中的細菌

5、含量；每季度做一次消毒前后對照；每月對工作人員的手（按人數(shù) 10% ）和物體表面（三個采樣點） 采樣檢查一次。 、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護理部提出關于消毒滅菌、控 制院內感染的合理化建議，并進行有關方面的科研工作，使院內感染 率 <10%。（三）醫(yī)院感染管理的控制措施1、消毒滅菌與隔離 、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的 醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 所有需要 消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。 污染醫(yī)療器材和物品，均應 先消毒后清洗，再消毒或滅菌。 、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌 首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術

6、器械、各種穿刺針、注射 器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學 消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移 植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理 方法消毒的才用化學方法。 、化學消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影 響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。用于盛放 消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。 、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐 濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。 、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、

7、霧化器、呼吸機及其管道、早產 兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進行終末消毒，干燥保 存；氧氣濕化液應每日更換無菌水。 、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：A、洗手設備要求：1用流動水洗手，開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。2清潔劑應保持清潔、干燥。3擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。B、洗手方法要求：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10T5秒鐘，流動水洗凈。 地面的清潔與消毒應達到以下要求：1、地面應濕式清掃，保持潔凈；當有血跡、糞便、體液等污染 時，應即時以含氯消毒劑拖洗。2、拖洗工具使用后應先洗凈、消毒、再晾干。 醫(yī)院應在實施標準預

8、防的基礎上， 根據不同情況，對病人實施 嚴密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護性隔離。2、一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理 、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負責對本單位一次性使用無菌 醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理進行監(jiān)督，并對購入產品的質 量進行監(jiān)測。 、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產廠家應具有中華 人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產許可證及衛(wèi)生許可證。 、醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發(fā) 貨地點及貸款匯寄帳號與生產企業(yè)相一致。并查驗每一批號產品檢驗 合格證、生產日期及失效期，隨機進行產品生物及熱原抽檢。 、醫(yī)院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到 貨時間、產品名稱、數(shù)

9、量、規(guī)格、單價、產品批號、失效期、供需雙 方經辦人姓名等。 、嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風良好，存放于地板 架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至 使用部門。 、使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一 次性使用醫(yī)療器具應計劃領取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、 產品有無不潔凈等。 、使用時若發(fā)生熱原反應，物理性、化學性變化，感染或有 關醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、 處理結果；所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產單位、產品名稱、生產 日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。 、一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后

10、， 實行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。3、抗菌藥物應用的管理 建立健全全院抗菌藥物應用的管理網絡，加強抗菌藥物應用 的宏觀調控和管理。 根據本院用藥特點制定相應的抗菌藥物應用管理制度。 定期組織抗菌藥物應用的相關人員、管理人員進行有關有針 對性的培訓。 醫(yī)院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經驗的醫(yī)師，負責全院抗菌藥物應用的管理與咨詢。 對各級醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應用管 理的要求：1、上述人員應主動學習抗菌藥物應用的知識， 并接受相關的培 訓。2、醫(yī)師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應送標本，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果、藥代動力學、藥效動力學和藥 物經濟學等，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。3、護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應；積極配合醫(yī)師做好各種細菌培養(yǎng)標本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應用抗菌藥物前，原則上 都應送細菌培養(yǎng)標本。4、藥房應執(zhí)行