icp自己做的南充中心醫(yī)院張利平

1、ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題 診斷的基本要點(diǎn)： 起病多在妊娠晚期，少數(shù)在中期 皮膚瘙癢是主要，無(wú)皮疹，少數(shù)有黃疸 全身情況好，無(wú)消化道癥狀 可伴肝功異常，血清ALT/AST輕到中度升高 可伴膽紅素升高，以直膽為主 分娩后癥狀消失，肝功恢復(fù) 確診要點(diǎn)： 結(jié)合甘膽酸和總膽汁酸兩項(xiàng)指標(biāo) 空腹監(jiān)測(cè)甘膽酸升高500ug/dl或總膽汁酸10umol/L可診斷 瘙癢是篩查指標(biāo)ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題診斷的相關(guān)注意事項(xiàng)： 多種原因?qū)е履懼俜e妊娠中期肝病病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒）等ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題肝外膽汁淤積癥（結(jié)石、炎癥、良性梗阻、腫瘤）妊娠急性脂肪肝子癇前期及

2、子癇HELLP綜合癥ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題 ICP診斷需排除診斷： 孕檢中發(fā)現(xiàn)肝功異常，擬診ICP者，需排除孕期可導(dǎo)致肝功異常的其他疾病 病毒排查 行肝膽超聲排除肝臟及膽道疾病 詳細(xì)病史采集，全面體格檢查ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題 注意：有時(shí)可能出現(xiàn)病毒型肝炎、膽道疾病與ICP合并存在ICP的診斷問(wèn)的診斷問(wèn)題題 孕婦有瘙癢，多次復(fù)查無(wú)肝臟指標(biāo)的改變，是否診斷？ 無(wú)瘙癢，有肝膽酸和膽汁酸的最高和肝酶的改變，是否診斷？（診斷，并按ICP治療）ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題 只有膽汁酸增高，無(wú)瘙癢，無(wú)肝酶改變，是否診斷？ 有爭(zhēng)議，需定期復(fù)查，膽汁酸易致胎兒死亡，建議用UDCA治療 推薦：孕34周均應(yīng)

3、復(fù)查肝功，只要有肝酶升高就要啟動(dòng)檢查及治療主要是防止兩種疾病(ICP、急性脂肪肝)ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題ICP的臨床分度的臨床分度 符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕型：CG30mg/LTBIL21umol/LDBIL6umol/LALT250u/LAST250u/L 重型: 符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下任何一項(xiàng)指標(biāo)：CG30mg/LTBIL 21umol/LDBIL 6umol/LALT 250u/LAST 250u/LICP的臨床分度34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血壓疾病復(fù)發(fā)性ICP，曾因ICP發(fā)生死胎及胎兒窘迫復(fù)發(fā)性ICP、羊水糞染ICP的臨床分度的臨床分度 參考國(guó)外：輕度：TBA40umol

4、/L，早產(chǎn)、窒息、羊水糞染的發(fā)生率增加 每增加1umol，合并癥發(fā)生率增加1%ICP的臨床分的臨床分度度ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧 ICP對(duì)胎兒：早產(chǎn)、羊水胎糞污染、死胎、產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫致死產(chǎn)。 80%發(fā)生在妊娠35周后，所作胎心監(jiān)護(hù)均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，95%的死胎、死產(chǎn)忽然發(fā)生于先兆早產(chǎn)、偶然宮縮或臨產(chǎn)初期。 ICP圍生兒死亡多于未足月正式臨產(chǎn)前突然發(fā)生80%發(fā)生在妊娠35周后。 妊娠35周及以后，ICP胎兒進(jìn)入死亡高危期；無(wú)論35周前或后，不規(guī)律或規(guī)律的子宮收縮可能都是ICP胎兒缺氧的重要誘因。ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧 如何判斷ICP胎兒缺氧程度？是否取決于病變程度？ 癥狀程度及生化異常水平與死

5、胎關(guān)系不明確，終止妊娠決定不取決于生化異常水平。膽汁酸40，轉(zhuǎn)氨酶200預(yù)示胎兒結(jié)局不良。ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧 羊水胎糞污染是主要特征，40%在臨產(chǎn)前發(fā)生 圍生兒危險(xiǎn)因素：膽汁酸水平病程（膽汁酸暴露時(shí)間）/孕齡ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧 缺氧原因及假說(shuō) 機(jī)制不清 ICP胎盤絨毛間腔較正常狹窄30%左右 胎盤絨毛血管合體膜交換表面積正常 胎盤膜對(duì)氧氣的擴(kuò)散功能正常ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧 正常情況下胎盤絨毛間腔血流只有50%供胎兒交換，只有間腔血流減少至50%以下才會(huì)危及胎兒，導(dǎo)致缺氧 無(wú)應(yīng)激情況下ICP胎盤不會(huì)因胎盤絨毛間腔灌流不足及胎盤膜擴(kuò)散障礙導(dǎo)致胎兒慢性缺氧及發(fā)育遲緩的證據(jù)。IC

6、P與胎兒缺氧與胎兒缺氧 膽汁酸對(duì)游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴的血管收縮作用：高膽汁酸水平致血管痙攣。胎糞是羊水膽汁酸的主要來(lái)源。 ICP子宮-胎盤-胎兒?jiǎn)挝患毙詰?yīng)激代償調(diào)節(jié)機(jī)制不全，減弱或消失。ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧 ICP胎兒缺氧是急性缺氧過(guò)程 ICP子宮子宮-胎盤胎盤-胎兒?jiǎn)挝患毙匀毖鯌?yīng)激因素胎兒?jiǎn)挝患毙匀毖鯌?yīng)激因素 羊水污染、子宮收縮、其他羊水污染、子宮收縮、其他ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧胎盤絨毛間腔胎盤絨毛間腔血氧儲(chǔ)備代償血氧儲(chǔ)備代償功能下降功能下降30%子宮子宮- -胎盤胎盤- -胎兒?jiǎn)翁簡(jiǎn)挝淮鷥敊C(jī)制不全位代償機(jī)制不全胎兒急性缺氧死亡胎兒急性缺氧死亡不不可可預(yù)預(yù)測(cè)測(cè) 胎心監(jiān)護(hù)是了

7、解ICP孕婦胎兒宮內(nèi)安危的首選 BPP 、OCT或CST比NST相比更可靠 胎動(dòng)計(jì)數(shù)必要ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧監(jiān)護(hù)可能沒(méi)有異?？赡苡谢€變異減少、平滑發(fā)生死胎前均有胎動(dòng)異常NST或胎兒心電圖檢測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況，作用不大ICP與胎兒缺氧與胎兒缺氧 困惑和問(wèn)題缺乏預(yù)測(cè)病情、預(yù)后的指標(biāo)缺乏有效預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)死亡的監(jiān)護(hù)措施藥物治療的規(guī)范化問(wèn)題終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式ICP治療進(jìn)展治療進(jìn)展 治療策略|加強(qiáng)監(jiān)護(hù)瘙癢及生化指標(biāo)的改善/加重胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)|藥物治療|適時(shí)終止妊娠時(shí)機(jī)方式？ICP治療進(jìn)展治療進(jìn)展每周肝每周肝功、膽功、膽汁酸檢汁酸檢查，胎查，胎監(jiān)監(jiān) UDCA/S 腺苷蛋氨酸 UDCA有效改善生化指標(biāo)、瘙

8、癢癥狀及圍產(chǎn)結(jié)局。后者對(duì)圍生結(jié)局無(wú)影響；單用UDCA和二者連用療效比較無(wú)差異 支持UDCA為臨床廣泛使用的治療一線藥物 劑量1g/天或15mg、kg/天，2-3周ICP治療進(jìn)展治療進(jìn)展 地塞米松減輕癥狀，避免早產(chǎn)兒ARDS的發(fā)生長(zhǎng)期使用有降低新生兒頭圍、出生體重、增加母兒感染率的風(fēng)險(xiǎn)孕34周后不主張應(yīng)用劑量5-6mg/ivq12h2dICP治療進(jìn)展治療進(jìn)展 VITK伴發(fā)明顯的脂肪痢或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)(產(chǎn)前）、產(chǎn)后應(yīng)使用，預(yù)防產(chǎn)后出血和胎兒出血?jiǎng)┝?0mgICP治療進(jìn)治療進(jìn)展展 關(guān)于孕周終止妊娠必須考慮的主要指標(biāo)報(bào)道死胎多在37周前后37周是否是存在死胎、圍產(chǎn)兒結(jié)局不良發(fā)生的關(guān)鍵孕周無(wú)定論可以

9、肯定的是足月后盡早的終止可以避免死胎的風(fēng)險(xiǎn)。ICP-終止妊終止妊娠娠 病情的嚴(yán)重程度判斷時(shí)考慮因素：起病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標(biāo)最高值和治療后的變化等。至今無(wú)涉及多個(gè)重要參考指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前TBA40是預(yù)測(cè)結(jié)局不佳的良好指標(biāo)ICP-終止妊終止妊娠娠 胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)無(wú)充分證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間的相關(guān)性反復(fù)基線0型要作為胎兒宮內(nèi)情況不良的重要參考指標(biāo)ICP-終止妊終止妊娠娠 繼續(xù)妊娠血甘膽酸20mg/dl或TBA30肝酶輕度升高或正常，無(wú)黃疸孕周p40周等待自然臨產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩p37周、甘膽酸20或總膽汁酸30、膽紅素2034-37周，甘膽酸30或總膽汁酸40、膽紅素20

10、32-34周，重癥ICPp宮縮4次/h或強(qiáng)度30mmhgp既往有死胎死產(chǎn)、新生兒窒息、死亡史、原因是ICPICP-終止妊終止妊娠娠p重癥ICP28周，高度懷疑胎兒缺氧以下情況：需權(quán)衡后綜合考慮p34-37周，甘膽酸在20-30之間或TBA在30-40p孕周40pICP合并其他產(chǎn)科合并癥ICP-終止妊終止妊娠娠 陰道分娩輕癥，肝酶正常或輕度升高，無(wú)黃疸、甘膽酸10無(wú)其他產(chǎn)科指證40周ICP-終止妊終止妊娠娠 產(chǎn)程管理制定產(chǎn)程計(jì)劃產(chǎn)程初期常規(guī)做OCT或CST密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心，避免產(chǎn)程長(zhǎng)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備存在胎兒缺氧時(shí)，放寬手術(shù)指針I(yè)CP-終止妊娠終止妊娠 對(duì)重癥除了NST、羊水量，需做羊膜腔穿刺

11、，了解羊水性狀、胎兒成熟度 剖宮產(chǎn)指針重癥既往有死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史ICP-終止妊終止妊娠娠胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑胎兒窘迫合并雙胎、重度子癇前期等存在其他陰道分娩禁忌癥ICP-終止妊終止妊娠娠診斷的相關(guān)注意事項(xiàng)： 多種原因?qū)е履懼俜e妊娠中期肝病病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒）等ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題肝外膽汁淤積癥（結(jié)石、炎癥、良性梗阻、腫瘤）妊娠急性脂肪肝子癇前期及子癇HELLP綜合癥ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題 ICP診斷需排除診斷： 孕檢中發(fā)現(xiàn)肝功異常，擬診ICP者，需排除孕期可導(dǎo)致肝功異常的其他疾病 病毒排查 行肝膽超聲排除肝臟及膽道疾病 詳細(xì)病史采集，全面體格檢查ICP的診斷問(wèn)題的診斷問(wèn)題 注意：有時(shí)可能出現(xiàn)病毒型肝炎、膽道