門診感控管理制度

1、門診感染治理制度一、門診感染治理委員會(huì)工作制度1、門診感染治理委員會(huì)在負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作.2、依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?、?門診感染治理方法?等有關(guān)規(guī)定,制定全院門診感染限制規(guī)劃,治理制度并組織實(shí)施.3、認(rèn)真履行責(zé)任,建立建全門診感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立門診感染監(jiān)測(cè)制度,消毒 隔離制度,消毒藥械治理制度,一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度等.4、對(duì)門診感染治理科擬定的全院門診感染工作方案進(jìn)行審定,對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行 評(píng)價(jià)考核.5、定期召開門診感染治理工作會(huì)議,研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)門診感染治理方面的重大事項(xiàng),遇有緊急問題及時(shí)召開.二、門診感染治理工作制度1、增強(qiáng)

2、業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代治理知識(shí)學(xué)習(xí),不斷提升自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和治理水平.2、負(fù)責(zé)擬定院感工作方案,提交主管負(fù)責(zé)人審批后,組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室門診感染工 作制度,并催促執(zhí)行.3、每月一次做好門診病例的回憶性調(diào)查,統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭?、漏?bào)率.4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、對(duì)全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè).5、每月對(duì)門診感染治理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核,考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤.6、每月不定期深入科室了解情況,協(xié)調(diào)科室間門診感染各項(xiàng)工作,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及 時(shí)解決.7、嚴(yán)格根據(jù)?中華人民共和國傳染病法?要求做好傳染病的治理,催促科室做好傳染病的 疫情報(bào)告工作.8、發(fā)生門診感染爆發(fā)流行時(shí),及時(shí)組織人員進(jìn)行

3、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,分析原因,積極提出限制舉措,并向主管負(fù)責(zé)人請(qǐng)示匯報(bào).9、有目的、有方案地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè),到達(dá)有效限制門診感染的目 的.10、對(duì)購入消毒藥械、消毒劑、 一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān),不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入門診.11、定期(每月或每季度)將門診感染信息反響到科室,對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔 離等方面提出指導(dǎo)性意見.12、每年有方案地完成門診感染治理知識(shí)的培訓(xùn),提升醫(yī)務(wù)人員門診感染限制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平.13、監(jiān)督、治理醫(yī)療廢物處理、燃燒,根據(jù)國家要求正確處理醫(yī)療廢物.三、門診感染監(jiān)測(cè)治理制度1、各科室應(yīng)增強(qiáng)門診感染治理工作,嚴(yán)格執(zhí)行門診感染各項(xiàng)規(guī)章制度.2、各科室每月定

4、期召開監(jiān)控小組會(huì)議,研究解決本科門診感染存在問題.3、各科室要重視門診感染的預(yù)防和限制,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,竽衛(wèi)生制度,職業(yè)防護(hù)等在職教育培訓(xùn)工作,每月培訓(xùn)不少于一次,全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%.4、掌握?門診感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?,提升門診感染診斷水平,有效預(yù)防和限制門診感染.發(fā)現(xiàn)門診感染病例應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科,如有流行爆發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告.主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1)門診感染發(fā)病率 W8%漏報(bào)率W10%(2)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率?95%,無菌物品合格率 100%(3)紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2.新進(jìn)燈管90 uW/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、 消毒與隔離制度,對(duì)不同傳染

5、源引起的感染采取相應(yīng)的隔離舉措.6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域,重點(diǎn)部位的門診感染的預(yù)防和限制舉措要符合門診感染治理方法的有關(guān)要 求.7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、燃燒等流程的治理,8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,各個(gè)治理環(huán)節(jié)應(yīng)符合?醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例?要求.四、門診感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握?門診感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?,并根據(jù)?門診感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行門診感染病例初步診斷.2、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于 24小時(shí)內(nèi)填寫門診感染病例報(bào)告卡,報(bào)告門診感染治理科, 同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫門診感染疾病名稱.3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)門診感染病例登記表,感染治理科于每

6、月定期到各臨床科室調(diào)查 和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況.4、確診為傳染病的門診感染病例,除向感染治理科報(bào)告外,尚需按?中華人民共和國傳染 病防治法?的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告.5、對(duì)疑似門診感染的診斷,主管醫(yī)生報(bào)告科主任,提交該科門診感染治理小組討論,做好記錄,6、小組討論尚不能認(rèn)定的,須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)門診感染治理委員會(huì), 由委員會(huì)組織研究、分析,最后認(rèn)定或否認(rèn).7、感染治理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告, 并進(jìn)行效果評(píng)價(jià),提出預(yù)防舉措.特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反響.五、抗生素應(yīng)用治理制度1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作2、臨床醫(yī)師應(yīng)提升用藥前相關(guān)標(biāo)本的

7、送檢率涂片、培養(yǎng),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理選用抗菌藥物.3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,并觀察 患者用藥后的反響,配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢.4、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議.六、無菌技術(shù)操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時(shí),必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū).2、執(zhí)行無菌操作前,先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干,注意空氣和環(huán)境清潔.3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗.4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物.操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū).5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、

8、不可暴露在空氣過久.無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置.無菌包一經(jīng)翻開、即不能視為絕對(duì)無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi),超過24小時(shí)后必須重新滅菌,不得繼續(xù)使用.6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔枯燥,與非無菌物品分開放置,并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期,過期物品重新消毒滅菌.7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏.8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次,容器內(nèi)敷料,如干棉球、紗布?jí)K等,不可裝得過 滿.以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染.9、消毒物品如：呼吸機(jī)管道等要有明顯的標(biāo)志,要寫明消毒日期,一般消毒保存日期為3天冬季不超過5天,每周消毒兩次.滅菌

9、物品要定期1個(gè)月進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān) 測(cè).10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒,有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè).紫外線消毒有照射時(shí)間登 記.11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器,用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理.12、抽血一律使用一次性注射器,做到一人一巾一帶, 抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理,預(yù)防病人隨地亂扔或帶出院外.13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒,再清洗后滅菌.器械浸泡時(shí)要翻開關(guān)節(jié), 盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間.七、消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔,離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室 等非工作場(chǎng)所.2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消

10、毒.3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌,消毒液定期更換,體溫表一人一用一消毒.4、換下污衣、被服,放于指定污衣筐內(nèi),不得隨地亂丟,禁止在病房、走廊清點(diǎn).各種醫(yī) 療用具,使用后均須嚴(yán)格消毒后備用.藥杯、餐具、便器必須消毒后再用.病人被褥要隨臟 隨換并送洗衣房清洗、消毒.5、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理.6、無菌物品每天檢查一次,滅菌物品棉球、紗布等一經(jīng)翻開,使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝.用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開,并有明顯標(biāo)簽,嚴(yán)禁用過期物品.7、各門診病區(qū)等工作場(chǎng)所醫(yī)務(wù)人員下班前,均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒.8、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后

11、,置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送,進(jìn)行無害化處理.八、消毒藥械門診感染治理制度1、門診感染治理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督治理.2、門診感染治理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查,對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)門診 感染治理委員會(huì)并提出改良舉措.3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和門診感染治理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購,按國家規(guī)定查驗(yàn) 所需證件,監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量.4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、考前須知使用；掌握消毒、滅 菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告門診 感染治理科.5、禁止使用過期、淘汰、無合格證實(shí)的消毒、滅菌藥械.九、一次性使用無菌醫(yī)療用

12、品治理制度1、門診所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購,臨床科室不得自行購入和試用.2、門診感染治理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購治理、臨床應(yīng)用和回收 處理的監(jiān)督檢查責(zé)任.3、門診采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在門診感染治理辦公室備案,即?醫(yī)療 器械生產(chǎn)許可證?、?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證?醫(yī)療器械經(jīng)營許可證?,建立一次性使用無菌醫(yī) 療用品的采購登記制度.4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí),必須進(jìn)行驗(yàn)收,除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致,查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證,內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損,包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí).5、門診設(shè)置一次

13、性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度,按失效期的先后存放于 陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物架上,禁止與其它物品混放,不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、 霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用.6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查,假設(shè)發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；假設(shè)使用中發(fā)生熱原反響、 感染或其它異常情況時(shí), 應(yīng)立即停止使用,并按規(guī)定詳 細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況,報(bào)告門診感染治理辦公室.7、門診發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí),應(yīng)立即停止使用,并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督治理部 門,不得自行作退、換貨處理.8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后,按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置.十、醫(yī)療廢物門診感染治理制度根據(jù)國務(wù)院?醫(yī)療廢物

14、治理?xiàng)l例?和衛(wèi)生部?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法?等法規(guī)及相 關(guān)精神,結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度.1、醫(yī)療廢物分類存放,警示、標(biāo)識(shí)清楚.2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人治理,交接責(zé)任明確.3、醫(yī)療廢物不得露天存放,暫存時(shí)間不得超過2天.4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū),食品加工區(qū),工作人員活動(dòng)區(qū),以及生活垃圾存 放場(chǎng)所.5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等平安舉措.6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒.7、暫存處負(fù)責(zé),轉(zhuǎn)運(yùn),燃燒.十一、門診感染治理培訓(xùn)教育制度1、門診感染治理科每年年初必須依據(jù)?門診感染治理方法?和有關(guān)規(guī)定,制定該年度的培 訓(xùn)學(xué)習(xí)方案2、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)

15、人員、治理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的門診感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核,培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí).3、門診感染治理科專職人員必須增強(qiáng)門診感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),經(jīng)常參加省、市以及國家級(jí)的 培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì),不斷進(jìn)行知識(shí)更新.4、臨床科室每月必須進(jìn)行門診感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),時(shí)間不少于 2學(xué)時(shí),根據(jù)各科室的門 診感染發(fā)生情況和特點(diǎn),分析本科室門診感染的高危因素,提出有針對(duì)性的可行的舉措,降低本科室的門診感染發(fā)病率.5、感染治理科每年對(duì)全院門診感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核.及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,再 進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn).6、積極開展預(yù)防門診感染的學(xué)術(shù)活動(dòng),鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫門診感染方面的學(xué)

16、術(shù)論文踴 躍投稿,增強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流.十二、消毒滅菌效果及門診環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度 1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測(cè)：工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行,并有記錄.化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行.2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè).3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測(cè)：凡使用紫外線燈的科室,1按標(biāo)準(zhǔn)按裝,2堅(jiān)持日常監(jiān)測(cè),并做好詳細(xì)記錄,3每3-6個(gè)月對(duì)照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次強(qiáng)度高于90uW/c m2, 6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；70 uW/c m2 -90uW/c m2 3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；4對(duì)合格燈管發(fā) 紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)卡, 不合格燈管及時(shí)更換.4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),包括治療環(huán)境,空氣,物表,醫(yī)護(hù)人員手 衛(wèi)生等微

17、生物監(jiān)測(cè),保證醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境平安.5、門診感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析和反響：院感科對(duì)門診感染監(jiān)測(cè)資料做到月匯總,季分析,年度總結(jié)評(píng)價(jià).十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度認(rèn)定病人的血液、體液、 分泌物、排泄物均具有傳染性,不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜,接觸上述物質(zhì)者,必須采取防護(hù)舉措.1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套,操作完畢, 脫去手套后立即洗手,必要時(shí)進(jìn)行手消毒.2、在診療、護(hù)理操作過程中,有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí),醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí),還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙