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1、上海市第十人民醫(yī)院一感染管理科文件名稱:醫(yī)院感染病例監(jiān)測文件編號:SY-IC-SOP-ygbljc持有部門:感染管理科、護理部、所有臨床科室制訂者:楊惠英審核者:余紅核準者:鄭軍華修訂日期:200升9月10日審核日期:200卯9月15日核準日期:2009年9月20日執(zhí)行日期:200升9月25日版次:Ver 01文件頁數(shù):共5頁文件性質(zhì): 普通 限制(僅限本院范圍,未經(jīng)授權,不得復制)目的: 隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展,侵入性醫(yī)療技術的開展、抗生素的廣泛使用,耐藥菌株不斷產(chǎn)生,醫(yī)院感染危險因素在醫(yī)院中也隨之增大,為控制醫(yī)院感染的發(fā)生,必須做好臨床感染病例的監(jiān)測,以及早發(fā)現(xiàn)感染病例,防止感染在醫(yī)院暴發(fā)
2、,故特制定本操作規(guī)程?!踞t(yī)院感染病例全面綜合性監(jiān)測】一、監(jiān)測部門:全院住院病人(包括醫(yī)務人員)二、監(jiān)測方法:借助科室院感管理小組進行監(jiān)測三、負責人:科室院感小組成員、院感科專職人員。四、監(jiān)測步驟:1、科室護士院感監(jiān)測:1)通過病情觀察、護理檢查、詢問等方式進行對住院病人院感監(jiān)測。2)發(fā)生病員感染跡象應立即報告床位醫(yī)生,并協(xié)助送檢標本做病原學檢查。2、主管醫(yī)生院感監(jiān)測:1) 通過每天查房及各種檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2) 接到護士報告后應及時進行血常規(guī)、病原體等相關檢查,以明確感染診斷。3) 確診為醫(yī)院感染后必須在 24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染報告卡交給科室院感小組兼職醫(yī)生(一般為住院總醫(yī)師)。3、院感
3、兼職醫(yī)生的院感監(jiān)測:1) 接到報告卡后應對感染病例進行復核,證實為院內(nèi)感染時立即在科內(nèi)院感登記簿上登記。2) 及時將醫(yī)院感染報告卡上交至醫(yī)院感染管理科。3) 對科內(nèi)的醫(yī)院感染情況應注意分析,如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)情況應立即報告院感管理科及醫(yī)療事 業(yè)處;確診為傳染病的醫(yī)院感染,按傳染病防治法的有關規(guī)定報告和控制。4、院感科專職人員院感監(jiān)測:1) 每周數(shù)次下病房詢問醫(yī)生護士、查閱病史,必要時查看病人,了解感染情況。2) 每月到病史室抽查病史,復核各臨床科室有無院內(nèi)感染病例漏報、錯報,做好各項監(jiān)測的匯總統(tǒng)計,每月質(zhì)量講評會反饋或通過簡訊形式反饋。3) 每年4、10月進行醫(yī)院感染患病率調(diào)查,報表匯總上報市
4、院內(nèi)感染質(zhì)控中心,并將總結(jié)分析報 告醫(yī)院感染委員和臨床科室。4) 每季度對監(jiān)測資料進行匯總、分析,向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報,同時通過簡訊形式向全院醫(yī)務人員反饋,并提出感染控制措施, 將我院的醫(yī)院感染發(fā)病率控制在10%A下;一類切口手術部位感染率控制在 0.5%以下。5) 接到院感暴發(fā)報告應根據(jù)上海市第十人民醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置預案進行相關調(diào)查,證實為院感暴發(fā),應按報告程序上報區(qū)疾病預防控制中心、區(qū)衛(wèi)生局和市院感質(zhì)控中心?!踞t(yī)院感染病例目標性監(jiān)測】一、重癥監(jiān)護病房(ICU、CCU醫(yī)院感染監(jiān)測(一)監(jiān)測方法:前瞻性調(diào)查(二)負責人:ICU/CCU院感小組成員(目前為護士長、住院總醫(yī)師
5、)、院感科專職人員。(三)監(jiān)測步驟:1、護士:對在住病員進行院感監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)感染跡象立即報告主管醫(yī)生。2、專職醫(yī)生:1) 對病員醫(yī)院感染情況進行監(jiān)測,每天填寫ICU/CCU院感病例前瞻性監(jiān)測調(diào)查表,著重做好導尿管、深靜脈、氣管導管相關性感染的監(jiān)測。2) 每月5日前應將ICU/CCU院感病例前瞻性監(jiān)測調(diào)查表上報院內(nèi)感染管理科。3、院感科:1) 每周三次到ICU/CCU調(diào)查,了解感染情況;每月將 ICU/CCU的院感調(diào)查表進行匯總,報表在 10 日前上報市院感質(zhì)控中心;每季度一一半年對ICU/CCU感染情況進行匯總分析,結(jié)果向科室反饋,°2)ICU/CCU發(fā)生院感暴發(fā)報告處理同全面性監(jiān)測。
6、二、手術部位感染監(jiān)測(一)監(jiān)測方法:主動監(jiān)測,出院與住院監(jiān)測相結(jié)合。(二)負責人:醫(yī)院感染專職人員、臨床醫(yī)務人員監(jiān)測對象:所有擇期和急診手術病例。監(jiān)測步驟:1、管床醫(yī)師填寫手術病人信息表(包含基本資料、手術資料、手術部位感染資料),并交住院總。2、醫(yī)院感染專職監(jiān)控人員到科室或與出院病歷進行核對。并進行總結(jié)分析(手術部位感染發(fā)病率、外科醫(yī)師感染發(fā)病專率、平均危險指數(shù)等)報醫(yī)院感染委員會或分管領導和手術科室。(根據(jù)質(zhì)控要求執(zhí)行)三、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測方法:主動監(jiān)測,臨床科室報告。負責人:新生兒科護士、醫(yī)生監(jiān)測對象:所有新生兒病房(或重癥室)的感染。監(jiān)測內(nèi)容:新生兒基本資料、醫(yī)院感染情況、新
7、生兒病房日志和月報表。要求:定期匯總分析并報告醫(yī)院感染委員會或分管領導和臨床科室,并提出建議?!粳F(xiàn)患率調(diào)查】1、 調(diào)查部門:根據(jù)市院感質(zhì)控要求而定。2、 調(diào)查對象:病區(qū)調(diào)查日前一天 24小時(自0點24點)所有在住病員(含當日出院病人)。三、調(diào)查方法:現(xiàn)場調(diào)查 +病歷查閱4、 調(diào)查頻率:每年12次,指定一個月的任一天為調(diào)查日。5、 負責人:院感小組成員(目前為護士長、住院總)、院感科專職人員。六、調(diào)查步驟:1. 成立調(diào)查組,成員由科室院感小組成員、院感科人員組成。2. 實施調(diào)查:1)調(diào)查前一天由床位醫(yī)生填寫每位病人的醫(yī)院感染現(xiàn)患率 (抽樣)調(diào)查個案登記的基本項目。2)調(diào)查當日由一位負責醫(yī)生和護
8、士現(xiàn)場檢查病員情況,了解感染相關的癥狀、體征,并記錄,另一位負責查閱病史、各種檢查記錄、用藥情況等。3)填寫調(diào)查結(jié)果4)資料分析匯總,并按要求上報院感質(zhì)控部門。5)向醫(yī)院感染委員會或分管領導及臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果,提出感染控制措施?!炯毦退幮员O(jiān)測】1、 微生物檢驗室:1) 應做好院內(nèi)感染病原體的流行情況及耐藥情況進行監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌(MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE泛耐藥鮑曼不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭氏陰性桿菌等)應立即電話報告院感科。2) 每季度對細菌耐藥監(jiān)測資料進行匯總并報告院感科。2、 院感科專職人員:1) 應定期到微生物室查閱細菌檢驗結(jié)果,了解感染情況,及時通知臨床科室做好消毒隔離措施。2) 定期對微生物室上報的病原體及細菌耐藥資料應通過院感簡訊或質(zhì)量講評向全院公布?!九R床抗菌藥物使用調(diào)查】、監(jiān)測對象:所有住院(出院)病歷和門診處方二、監(jiān)測方法:普查和抽樣調(diào)查方法,感控專職人員和臨床醫(yī)師、臨床藥師共
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