入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗(yàn)報(bào)告

1、入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗(yàn)報(bào)告本經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）紗帽街衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）紗帽街衛(wèi)生院入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗(yàn)報(bào)告兒童編碼：（根據(jù)接種證或信息系統(tǒng)填寫）兒童：性別出生日期年月日兒童父母：聯(lián)系：住址：經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“全程接種、需要補(bǔ)種、因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫苗,并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗名稱漏種疫苗和劑次補(bǔ)種完成情況笫1劑笫2劑第3劑第4劑笫1劑第2

2、劑第3劑笫4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A-C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、本查驗(yàn)報(bào)告一式三聯(lián)，第一聯(lián)白色為查驗(yàn)單位存根聯(lián)，第二聯(lián)紅色由家長交學(xué)校查驗(yàn)并歸入學(xué)籍檔案存檔，笫三聯(lián)黃色由學(xué)生家長保管。2、對于需要補(bǔ)種的兒童，第三聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對應(yīng)欄打“X”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的兒童，在對應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。5、本查驗(yàn)報(bào)告學(xué)校開學(xué)收集后，對照填寫“入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表”（托幼機(jī) 構(gòu)和學(xué)校用）”（附件5）,并督促未種學(xué)生及時(shí)到門診補(bǔ)種。審核人:審核日期:審

3、核單位（蓋章）:入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗(yàn)報(bào)告本經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）湘口街衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）湘口街衛(wèi)生院入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗(yàn)報(bào)告頁腳兒童編碼：（根據(jù)接種證或信息系統(tǒng)填寫）兒童：性別出生日期年月日兒童父母：聯(lián)系：住址：經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“全程接種、需要補(bǔ)種、因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫苗,并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗名稱漏種疫苗和劑次補(bǔ)種完成情況第1劑笫2劑笫

4、3劑笫4劑笫1劑笫2劑第3劑笫4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、本查驗(yàn)報(bào)告一式三聯(lián)，第一聯(lián)白色為查驗(yàn)單位存根聯(lián)，第二聯(lián)紅色由家長交學(xué)校查驗(yàn)并歸入學(xué)籍檔案存檔，第三聯(lián)黃色由學(xué)生家長保管。2、對于需要補(bǔ)種的兒童，第三聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對應(yīng)欄打“X”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的兒童，在對應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌5、本查驗(yàn)報(bào)告學(xué)校開學(xué)收集后，對照填寫“入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表”（托幼機(jī) 構(gòu)和學(xué)校用”'（附件5）,并督促未種學(xué)生及時(shí)到門診補(bǔ)

5、種。審核人:審核日期:審核單位（蓋章）:入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗(yàn)報(bào)告本經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）紅十字會(huì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（漢南區(qū)）紅十字會(huì)醫(yī)院入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種查驗(yàn)報(bào)告兒童編碼：（根據(jù)接種證或信息系統(tǒng)填寫）兒童：性別出生日期年月日兒童父母：聯(lián)系：住址：經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“全程接種、需要補(bǔ)種、因禁忌不補(bǔ)種”中選擇一項(xiàng)打“（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫苗,并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：兒童漏種疫苗和劑次登記表漏種疫苗名稱漏種疫苗和劑次補(bǔ)種完成情況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、本查驗(yàn)報(bào)告一式三聯(lián)，第一聯(lián)白色為查驗(yàn)單位存根聯(lián)，第二聯(lián)紅色由家長交學(xué)校查驗(yàn)并歸入學(xué)籍檔案存檔，第三聯(lián)黃色由學(xué)生家長保管。2、對于需要補(bǔ)種的兒童，第三聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對應(yīng)欄打“X”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的兒童，在對應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫"禁忌"