鉤體病講課PPT

1、鉤鉤 端端 螺螺 旋旋 體體 病病 Leptospirosis教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容 目的：目的：學(xué)習(xí)鉤端螺旋體病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容： 掌握鉤端螺旋體病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 熟悉鉤端螺旋體病的后期并發(fā)癥與預(yù)防。 了解鉤端螺旋體病的病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷。 概 述 定 義 ： 簡(jiǎn) 稱 鉤 體 病 ， 是 致 病 性 鉤 端 螺 旋 體(Leptospira)引起的急性動(dòng)物源性傳染病。 傳 染 源 ： 鼠 及 豬 類 ， 屬 人 畜 共 患 病(anthropozoonosis)或稱自然疫源性疾病(natural focus disease

2、s)。 臨床特點(diǎn)： 早期：鉤體敗血癥 中期：各器官損害和功能障礙 晚期：各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥 常見死因：肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭、 心肌炎、溶血等。病原學(xué) 致病性鉤體：能在人、動(dòng)物體內(nèi)寄生，菌體細(xì)長(zhǎng)，有1218個(gè)螺旋，兩端彎曲成鉤狀 基本結(jié)構(gòu)： 菌體 互相纏繞 菌絲（軸絲） 透明外膜 生化特性： 需氧菌，生長(zhǎng)、繁殖慢 對(duì)酸堿、各種消毒敏感病原學(xué) 國(guó)際 :24個(gè)群 ， 200多個(gè)血清型； 國(guó)內(nèi) :19個(gè)群 ， 74個(gè)血清型 主要菌群 黃疸出血群：毒力最強(qiáng)，為稻田型主要菌群。 波摩那群：分布最廣，為洪水型和雨水型主要菌群。 犬群、流感傷寒群、澳洲群、秋季群、七日群、爪哇群 流行病學(xué) 傳染源： 嚙齒

3、動(dòng)物野鼠類 黑線姬鼠 畜中的豬犬牛羊馬 病人?流行病學(xué) 傳染途徑：主要是直接接觸傳播 亦可通過(guò)消化道、呼吸道粘膜受染。 亦有母嬰傳播，可引起流產(chǎn)或死胎。 接觸疫水是傳播及流行本病的重要環(huán)節(jié)接觸疫水接觸疫水流行病學(xué) 人群易感性：普遍易感,尤其青年農(nóng)民及新遷入疫區(qū)者，病后獲同型免疫力。 感染后及病后僅獲同型免疫力,故可二次感染發(fā)病。流行病學(xué) 流行特征 地區(qū)分布：全球：分布廣，以熱、亞熱帶最多； 我國(guó)：大部分省、市、自治區(qū)均有。 季節(jié)：夏秋季(610月)，89月高峰； 年齡：青壯年,農(nóng)村兒童,2040歲40%； 性別：男女； 職業(yè)：以農(nóng)民、漁民、屠宰工人為主； 形式：稻田型 雨水型 洪水型全球鉤體病

4、負(fù)擔(dān)情況全球鉤體病負(fù)擔(dān)情況鉤體病負(fù)擔(dān)評(píng)定：傷殘調(diào)整壽命年/100000（每年）我國(guó)鉤體病發(fā)病情況我國(guó)鉤體病發(fā)病情況（1991-20101991-2010年）年）2006-20072006-2007年我國(guó)鉤體病發(fā)病時(shí)間分布年我國(guó)鉤體病發(fā)病時(shí)間分布2006-20102006-2010年我國(guó)年均鉤體病發(fā)病數(shù)年我國(guó)年均鉤體病發(fā)病數(shù)及發(fā)病率年齡分布及發(fā)病率年齡分布流行類型及其特點(diǎn)稻田型稻田型雨水型雨水型 洪水型洪水型 傳染源傳染源黑線姬鼠 豬或犬 豬主要菌群主要菌群 黃疸出血群 波摩那群 波摩那群傳播因素傳播因素 鼠尿污染 暴雨積水 洪水泛濫流行季節(jié)流行季節(jié) 秋季夏季夏季感染地區(qū)感染地區(qū) 稻田 、水塘

5、地勢(shì)低洼村落 洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況發(fā)病情況 集中分散 集中國(guó)內(nèi)地區(qū)國(guó)內(nèi)地區(qū) 南方 南、北方 南、北方臨床類型臨床類型 流感傷寒型 少數(shù)肺出血型 黃疸出血型流感傷寒型流感傷寒型 少數(shù)腦膜腦炎型發(fā)病機(jī)制 鉤端螺旋體 皮膚或黏膜 （血流） 全身毛細(xì)血管的中毒性損 （早期） （中期） （恢復(fù)期） 感染中毒期 器官損害期單純敗血癥 (leptospitemia) 遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 肺出血 后發(fā)熱 內(nèi)臟損害 肝炎 反應(yīng)性腦膜炎 間質(zhì)性腎炎 眼部炎癥 腦膜腦炎 閉塞性腦動(dòng)脈炎 病理改變特點(diǎn)：病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷，器官功能障礙嚴(yán)重程度與組織形態(tài)變化不一致性（一）肺：主要病變是肺部表面、氣管支氣管粘

6、膜及肺泡內(nèi)彌漫性點(diǎn)、片狀出血,炎癥表現(xiàn)不明顯。原因認(rèn)為由leptospira本身及其在短時(shí)間內(nèi)釋放大量toxin迅速引起毛細(xì)血管的嚴(yán)重?fù)p傷。肺出血（二）（二） 肝臟肝臟肝腫大肝腫大, ,光鏡下見肝細(xì)胞水腫及退行性變光鏡下見肝細(xì)胞水腫及退行性變, ,嚴(yán)重者肝細(xì)嚴(yán)重者肝細(xì)胞壞死及肝索離解；淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜胞壞死及肝索離解；淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)及枯否細(xì)胞增生酸性細(xì)胞浸潤(rùn)及枯否細(xì)胞增生, ,膽小管膽汁淤積。膽小管膽汁淤積。Leptospiral hepatitis（三）腎（三）腎腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。水腫、

7、出血及炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。Leptospiral kiney（四）腦膜與腦血管損害及炎癥侵潤(rùn)（五）肌肉腫脹、出血，橫紋消失。臨床表現(xiàn) 臨床分期：3期、整個(gè)過(guò)程約2W。 潛伏期 714天 ，長(zhǎng)可達(dá)28天，短至2天 早期（敗血癥期） 中期（器官損傷期） 后期（恢復(fù)期） 臨床表現(xiàn) 早期：起病后3日內(nèi) 主要為全身感染中毒表現(xiàn) 三癥 （寒熱、酸痛、一身軟） 三征（眼紅、腿痛、淋巴大）臨床表現(xiàn) 中期：器官損傷期（病后3 10日） 臨床分型： 流感傷寒型： 最常見 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型臨床表現(xiàn)流感傷寒型：流感傷寒型： 1.發(fā)熱發(fā)熱 2.肌肉疼痛肌肉疼痛 3.結(jié)膜充血結(jié)膜充血 4.淺表淋巴

8、結(jié)腫大及壓痛淺表淋巴結(jié)腫大及壓痛 5.腓腸肌壓痛腓腸肌壓痛 6.其他，肝脾腫大其他，肝脾腫大臨床表現(xiàn)肺出血型：肺出血型：在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部血痰或咯血，根據(jù)胸部X X片病變的深度和廣片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。出血型與肺彌漫性出血型。（1）肺出血輕型：臨床與鉤體敗血癥類似，）肺出血輕型：臨床與鉤體敗血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加

9、），如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。 臨床表現(xiàn)（2 2）肺彌漫性出血型：來(lái)勢(shì)猛，發(fā)展快，）肺彌漫性出血型：來(lái)勢(shì)猛，發(fā)展快，是近年無(wú)黃疸型的常見死因是近年無(wú)黃疸型的常見死因原因：病原菌毒力強(qiáng)；原因：病原菌毒力強(qiáng)； 病人免疫力低；病人免疫力低； 未及時(shí)治療；未及時(shí)治療； 治療時(shí)的加重，治療時(shí)的加重， 赫氏反應(yīng)赫氏反應(yīng) 。 赫氏反應(yīng)赫氏反應(yīng)(Herxheimer Reaction)。 發(fā)熱及其他中毒癥狀進(jìn)行性加重發(fā)熱及其他中毒癥狀進(jìn)行性加重 氣緊、心慌與窒息感、恐懼氣緊、心慌與窒息感、恐懼 神志恍惚或昏迷神志恍惚或昏迷 肺彌漫性出血型分期：肺彌漫性出血型分

10、期： 1）先兆期：神志清楚，心慌煩躁，面色蒼白，心率呼吸加快，肺部散在啰音，X光肺部散在片狀陰影，易逆轉(zhuǎn)。 2）出血期：癥狀體征加重，咯血不斷，X光大片融合陰影，救治難度大。 3）垂危期：極度煩躁、紫紺、神志不清滿肺大量啰音，呼吸心率減慢不規(guī)則，大量鮮血從口鼻涌出。Chest x-ray of a patient with leptospirosis 臨床表現(xiàn)黃疸出血型：黃疸出血型：此型又稱外耳?。ù诵陀址Q外耳病（Weils Weils diseasedisease），進(jìn)行性加重的黃疸，出血和腎），進(jìn)行性加重的黃疸，出血和腎損害損害1肝功能損害：黃疸進(jìn)行性加深，黃疸越深肝功能損害：黃疸進(jìn)行性加

11、深，黃疸越深預(yù)后越差，轉(zhuǎn)氨酶升高。預(yù)后越差，轉(zhuǎn)氨酶升高。2出血：各種形式的出血。出血：各種形式的出血。3腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎衰竭，與黃腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎衰竭，與黃疸及出血輕重有關(guān)。疸及出血輕重有關(guān)。 黃疸出血型（icterohaemorrhage ）分度 輕度 中度 重度消化道癥狀 輕 較明顯 重 出血 無(wú) 重 重 DBIL 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L 凝血功能 基本正常 異常 明顯異常 尿蛋白 陰性 陽(yáng)性 （ +）以上 管型 少量 可見 較多 預(yù)后 良好 可逐漸恢復(fù) 較差死亡率：腎衰 70%；肝功能衰竭 20%；嚴(yán)重出血10%臨床表現(xiàn)腎衰竭型

12、：腎衰竭型：各型鉤體病都可由不同程度的腎各型鉤體病都可由不同程度的腎損害的表現(xiàn)，黃疸出血型最為突出。損害的表現(xiàn)，黃疸出血型最為突出。主要表現(xiàn)為蛋主要表現(xiàn)為蛋白尿及少量細(xì)白尿及少量細(xì)胞和管型；嚴(yán)胞和管型；嚴(yán)重可出現(xiàn)尿毒重可出現(xiàn)尿毒癥、急性腎衰癥、急性腎衰的表現(xiàn)的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)腦膜腦炎型：腦膜腦炎型：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)腦膜炎癥狀腦膜炎癥狀煩躁、神志不清、譫妄、癱瘓煩躁、神志不清、譫妄、癱瘓腦炎癥狀腦炎癥狀可出現(xiàn)腦水腫、腦疝致呼吸衰竭?？沙霈F(xiàn)腦水腫、腦疝致呼吸衰竭。腦脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；腦脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核細(xì)胞有核細(xì)胞500/ML；鉤體培養(yǎng)陽(yáng)性。；

13、鉤體培養(yǎng)陽(yáng)性。 臨床表現(xiàn) 后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）：起病7 10天后，多數(shù)痊愈，少數(shù)在熱退后出現(xiàn)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)。（1）后發(fā)熱：經(jīng)治療或自愈后再度發(fā)熱，38C左右，1-3天可自退，不需治療。（2）反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)熱時(shí)或稍后出現(xiàn)，鉤體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。（3）眼的后發(fā)癥：退熱1W1M，虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎或葡萄膜炎等。（4）閉塞性腦動(dòng)脈炎：病后半月到5個(gè)月出現(xiàn)。腦基底部多發(fā)動(dòng)脈炎導(dǎo)致腦缺血，反復(fù)引起偏癱、失語(yǔ)等，大多可恢復(fù)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)： 血常規(guī)：WBC正?；颍行哉；颍?尿常規(guī)：蛋白尿，可見WBC、RBC、管型 血沉：增快，以黃疸出血型明顯。 血清學(xué)檢查：顯微凝集試驗(yàn)MAT，抗體滴度4

14、 倍增長(zhǎng) ELISA 病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查診 斷 流行病學(xué)資料：流行季節(jié)，疫水接觸史。 臨床表現(xiàn)：早期三癥三征 突出表現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大，腓腸肌壓痛 并發(fā)：肺出血，黃疸，腎臟損害，腦 膜腦炎，或出現(xiàn)“赫氏反應(yīng)”。 輔助診斷：肝、腎功、三大常規(guī)、PT、 MAT。確診：血清學(xué)或病原體檢查陽(yáng)性鑒別診斷 流感傷寒型：與流感、傷寒、敗血癥鑒別。 肺出血型：與大葉性肺炎、肺結(jié)核及支擴(kuò)咳血鑒別。 黃疸出血型：與急黃肝、流行性出血熱、膽道感染、急性溶血鑒別。 腎功能衰竭型：與流行性出血熱、急性腎小管腎炎鑒別。 腦膜腦炎型：與病毒性、化膿性、結(jié)核性腦膜炎鑒別輕型可自愈輕型可自愈彌漫性肺出血、重度黃疸出血型及急性腎彌漫性肺出血、重度黃疸出血型及急性腎衰型死亡率高。衰型死亡率高。 預(yù)后治 療 原則: 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 就近就地治療 一般治療 病原治療 對(duì)癥治療 后發(fā)癥治療治 療 病原治療：關(guān)鍵和根本措施 首選青霉素G 注意赫氏反應(yīng)及處理 紅霉素 慶大霉素 四環(huán)素、強(qiáng)力霉素 治 療 對(duì)癥治療 赫氏反應(yīng)：鎮(zhèn)靜劑+激素 肺大出血型：三個(gè)措施 鎮(zhèn)靜：氯丙嗪（冬眠靈）、地西泮（安定）等； 解毒：氫可300 500mg/日，iv； 強(qiáng)心：用半量，毒K或西地蘭iv