特殊家庭學(xué)生調(diào)查問卷

1、特殊家庭學(xué)生調(diào)查問卷本問卷為匿名問卷，不搜集個人隱私，請放心作答。第一組 自然情況 1. 你家中有幾口人？都是誰？人口： _；稱謂和職業(yè): _2. 你的父母與你生活在一起嗎？（）A. 與父母在一起B(yǎng). 與母親在一起C. 與父親在一起D. 與爺爺、 奶奶在一起E.住在其他親屬家中3. 你的父母外出打工嗎？（）A. 父母一方外出打工B. 父母雙方外出打工4. 你的家庭狀況怎樣？（）A. 生活富裕B. 生活一般C. 格外貧困5. 父母的身體狀況如何？（）A. 健康B. 一方長期有病C. 雙方長期有病D. 有殘疾6. 你最喜歡的人是誰？（）A. 爸爸B. 媽媽C. 爺爺D. 奶奶E. 其他喜歡和不喜歡

2、的原因：_7. 你的父母感情如何？（可多選）（A. 很好B. 經(jīng)常吵架C. 已經(jīng)離婚D. 分開居住E. 一方（或雙方） 去世）F. 再婚8. 家中經(jīng)常教育你的人是誰？A. 父親B. 母親C. 父母雙方D. 爺爺奶奶E. 無人教育F. 其他： _第二組 行為習(xí)慣 1. 你怎樣看待學(xué)習(xí)？（） 學(xué)習(xí)目標(biāo) A. 學(xué)習(xí)沒什么用B. 學(xué)習(xí)可以提高自己C. 學(xué)習(xí)將來可以升官發(fā)財2. 你是否愿意學(xué)習(xí)？（） 學(xué)習(xí)動力 A. 愿意B. 不愿意C. 時而愿意時而不愿意3. 如果 100 分為滿分 , 你的學(xué)習(xí)成績經(jīng)常為多少分？（）A.60 分以下B.61-89分C.90 分以上4. 你經(jīng)常被老師批評嗎？（） 學(xué)習(xí)成

3、績 A. 經(jīng)常B. 很少C. 從沒有過5. 當(dāng)老師向你了解你所看到的要好朋友打架事件時，你經(jīng)常怎樣做？（） 誠實程度 A. 將所知道的事實告訴老師B. 不想告訴老師，損害同學(xué)關(guān)系C. 幫助朋友欺騙老師6. 你經(jīng)常將與你要好的學(xué)生拉幫結(jié)伙嗎？（） 是否有幫派思想A. 經(jīng)常B. 曾經(jīng)有過C. 從來沒有7. 你有在班級（或?qū)W校）“當(dāng)老大”的心理嗎？（） 是否有老大心理A. 有B. 沒有 C. 曾經(jīng)有過8. 你曾經(jīng)欺負(fù)過小同學(xué)嗎？（） 是否以大欺小 A. 有B. 沒有 C. 曾經(jīng)有過9. 當(dāng)你喜歡他人的東西時，你的做法是什么？（） 是否有偷竊意識A. 趁人不在，拿來所用B. 有禮貌地向他要C. 強硬地

4、索要D.自己買一個10. 當(dāng)你犯錯誤時，老師或家長批評你時，你經(jīng)常的做法是什么？（） 對待錯誤或批評 A. 承認(rèn)自己錯誤，及時改正B. 將錯誤推到他人身上C. 頂撞批評自己的人，拒不承認(rèn)錯誤D. 表面承認(rèn)錯誤，事后有時還犯11.你每天的花銷有多少？（） 是否亂花錢 A.0 元B.2 元以內(nèi) C.3-5元D.5-10 元 E.10元以上12.你的零用錢通?；ㄤN在哪些地方？（可多選）（） 是否亂花錢 A. 購買學(xué)習(xí)用品B. 網(wǎng)吧消費C. 買食品D 積攢買手機、mp3等D. 其他13. 父母通常每周給你多少零用錢？（） 是否亂花錢 A. 不給B.5 元以內(nèi)C.10 元以內(nèi)D.50元以內(nèi)E.50 元以

5、上14. 你通常的娛樂活動是什么？ 喜好 A. 看電視B. 讀書C. 打電腦游戲D. 看電影E. 體育活動F. 其他：_15. 你經(jīng)常上網(wǎng)吧嗎？ 喜好 A. 經(jīng)常去B. 偶爾去C. 從來不去16. 你沒有完成作業(yè)，回家后，父母問到你時，你的回答是什么？（） 是否說謊A. 沒有做B. 在學(xué)校做完了C. 老師沒留D. 其他： _第三組 心理偏差 1. 你的心事愿意與誰訴說？( 可多選 ) （） 是否封閉 A. 爸爸B. 媽媽C. 老師D. 爺爺奶奶E. 朋友F. 誰也不說G. 其他：_2. 你認(rèn)為交朋友有什么用嗎？ 是否孤僻 A. 無用B. 可以幫助學(xué)習(xí)和生活C. 可以分憂D. 受欺侮時幫助我E.

6、 其他：_3. 你認(rèn)為自己的能力如何？（） 是否自卑 A. 怎么努力都白費B. 通過努力可以超過別人C. 其他4. 當(dāng)有人向你索要錢物時，你的做法是什么？（） 是否畏怯 A. 害怕，乖乖給他B. 告訴老師C. 找朋友幫助打他D. 其他：_5. 你向父母要喜愛的東西時，父母說東西無用，你的做法是什么？（） 是否任性 A. 毫無怨言B. 口說不要了，心里耿耿于懷C. 記恨父母D. 大發(fā)脾氣，威脅父母 E. 其他： _6. 當(dāng)看到同學(xué)受欺負(fù)時，你的經(jīng)常性態(tài)度是什么？（） 是否自私 A. 躲開，免得惹禍上身B. 旁觀，看笑話C. 參與其中D. 報告老師E. 其他：_7. 假如你是班干部，你會怎樣工作？

7、（） 是否專橫武斷A. 強硬執(zhí)行，說一不二B. 有事商量、研究解決C. 其他：_8. 有人欺負(fù)你了，你的做法是什么？（） 是否偏激 A. 必須以牙還牙，否則沒玩B. 對方認(rèn)錯即可原諒C. 誰都有可能犯錯誤，不用道歉 D. 其他： _9. 假如你學(xué)習(xí)十分上進，以往都90 分以上，突然考試不及格，你會如何？（） 是否脆弱 A. 查找原因，下次爭取考好B. 一蹶不振，覺得自己不行了C.無所謂D. 其他 _10. 你平時愿意犯的小毛病是什么？（可多選）（） 自制力如何 A. 上課搞小動作B. 上課愿意說話C. 上課吃零食D. 上課借故上廁所E. 經(jīng)常打鬧F. 隨口罵人G. 丟棄垃圾H. 其他：_11. 你是否有愿意和老師或家長作對的行為？（） 是否叛逆 A. 經(jīng)常有B. 偶爾有C. 沒有12. 對于你現(xiàn)在的家庭，你滿意嗎？（A. 怨恨父母或長輩B. 感激父母或長輩C.） 是否有叛