平安衛(wèi)生自動檢查記錄表

1、平安律亍生自勤檢查言己金錄表W ft 室負責人：督醇具士主日目依各室的言殳借、埸所及裝置之除情況，辭名出自勤檢查言己余錄。每一張表格填表人及負責人於主管 名。氟罩（排火甥8）平安衢生檢查橫黠言已余錄表官青依 室內(nèi)臺數(shù)，分別填嘉。中莘民平安彳黃生自勤檢查檢鉆言己金條表年（半年一次）檢查m目檢查重黠檢查S果ft at月/日/（改善或建事 胤是否是否是否是否是否蕖品植(1)蕖品使用完彳灸是否 置回原位整膂存放蕖品名耦是否檄示清楚各是否上(4)蕖品植內(nèi)瓢蕖品;曳漏情形危害性化阜物是否分 放或加以檄示消防+威 火言殳施(1)是否倩有防止B、火炎 之*戒火器各滋火器是否保持堪用狀熊嚀放埸所有輾明示俵器及附

2、,喝(1)倭器使用完是否有依程序 m甯?:§幺象包覆輾被破壤致裸 露污染防治施(1)屣溶例JR?存之內(nèi)容物是否檄示清楚屢液收集是否外曳/碰液R?存埸所溫度是否超謾 撮氏50度(4)固艘屢窠物是否分吩存檢瞬室 內(nèi)整髓 琪境脩 件(1)照明、聚急照明系統(tǒng)是否良好室內(nèi)保持整;喋，瓢稹水，通道明碓物品、器材放置有脩不紊(4)各警示檄示是否清楚緊急疏散檄示是否清楚受椀埸所名耦及編虢:檢查人員: 系主任:有檄溶剜作渠暨特定化阜物防裝置橫黠言已金錄表年（半年一次）檢查m目檢查重黠檢查結(jié)果月/日/（改善或建事id是看是否是否是否是否一、勞 工作渠 及有檄 溶彈J使 用情形1.是否瓢直接接斶有攘溶剜之

3、現(xiàn)象2.是否輾不逾富之工作方法致使溶W憾漫3.（如果必要使用防毒口罩畤）是否 揣帶防毒口罩4.是否隨手封溶剜容器加蓋5.橫黠本遇有橙溶的J消量是否在規(guī)定靶圉內(nèi)6.是否室內(nèi)僮置放常天所需使用之 溶和J7.所有溶剜是否檄示其槿及名稠8.作蕖埸所有否公告使用有檄溶加J 愿注意事I直二、特 定化學 物作 蕖作蕖 防L健康 危害之1.避轆梯是否保持中易通瓢阻？2.洗眼,洗身,漱口，更衣常是否 均以已故:置且保持隨畤可用狀 況。3 .下列防具是否足別：4 .安全帽、穿鞋、手套、防毒口 罩、安全眼衣裝置5.特殊檢瞬畤，人具有輾正碓使用 安全防II具6.上列防具是否均保持其性能及 清溪三、整裝置1.閩扇檄是否

4、輾故障2.新增是否不影轡空氟流勤3.作渠埸所是否輾造成正、ft®4.扇蜀檄內(nèi)、外版IJ是否輾受阻受椀埸所名耦及編虢:檢查人員：埸所人曼:罩位主管：重器言殳借、火氟言殳借及防火避莫得殳施自行檢查言己金泉表檢查項目檢查結(jié)果Wli檢 查 重 黠月），日/是否是否是否(1)檢查重幺泉包覆輾損彳孰充（®部輾露出 等足以漏甯、短路引起火袋之虞。(2)附色機插座等輾因接解不良而彝熟或 燮色。重器施(3)輾使用多孔插座超遇幺泉額定重流量， 保以等物品替代。(4)有加以固定輾，絆倒之虞。()受甯然及分霜黑（含各槿甯岸、倭表 及其切換等）之勤作就瞬。(6)屋外配甯路情況防火(1)避鞋路幺泉及逃

5、生ri未常作其他用途使 用。避轆(2)通道等未放置妨碾避轆逃生之物品。施(3)埸所內(nèi)言殳有避轆逃生路(4)避轆路及逃生咒保持巾身通輾阻。使用(1)周圃清揭避免堆稽可燃物?；鸱?2)是否輾放置可能因地震倒塌、掉落之 物品或可燃物。年（每半年一次）(3)配管、燃料容器愿有防止陽倒或撞擎 之措施。(4)下班前愿即清理各粢物,或察看 硅熬舞未熄;或之火梗。受椀埸所名穗及編虢：檢查人具：埸所人具:罩位主管：聚急淋浴及(或)沖眼看殳借檢查橫黠言已金象表年(每三他月一次)檢 查 重 黠檢查結(jié)果(正常，巽常X)月/日月/日月/日月/日(1)水流管路保持中易通？(2)水源故障?(3)拉琪輾髭勤掉落？(4)速接

6、拉猿之故障？(5)淋浴罩，洗眼配儲是否完整？(6)橫視水之外顏色是否正常？年(每三(0月一次)檢 查 重 黠檢查結(jié)果(正常，巽常X)W Bi月/日月/日月/日月/日(1)水流管路保持中易通？(2)水源18?故障?(3)拉琪輾髭勤掉落？(4)速接拉猿之故障？(5)淋浴罩，洗眼配借是否完整？(6)橫視水之外新!顏色是否正常？受椀埸所名穗及編虢：檢查人具：埸所人具:罩位主管：瓶自勤檢查表年瓶名耦（或編虢）：（每次換新）檢查重鉆檢 查 結(jié)果借 IS月/日/是否是否是否是否是否1. 瓶是否直立固定（上下 二脩或固定架固定）。2. 瓶成分是否襟示清 楚。3. 器是否輾亍電漏4. 瓶柱塞、屋器、翰 送管路等

7、是否輾腐創(chuàng)!、損 t襄、波漏之情形。5. 瓶置放慮是否避易 燃物，或是火源及高熟 慮。6.劍司瓶未安裝於管4泉系統(tǒng) 畤是否加裝7.劍同瓶是否以吊牌等檄示空或滯18.管名泉是否以顏色或吊牌 等襟示內(nèi)容氟鶻。受It埸所名耦及編虢:埸所人員:檢查人具：罩位主管：第一槿屋力容器（消毒至圖、滋菌釜）自勤檢查言的耒表年容器名耦輿編虢:（每半年一次）次檢查部份檢查結(jié)果ffi It （改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否（蚓是（有）否（蚓是 （有）否 (M)1.本醴是否瓢損（方2.前板螺栓是否輾損耗3.是否依操作程序操作4.安全或屋力是否正常5.管及等是否輾損（藹、“曳漏6.自勤控制裝置是否輾昊常7

8、.平臺支架是否輾蔽重腐創(chuàng)!。8.其他保持性能之必要事1 更是否 瓢昇常*1 .本表依勞工安全衢生自勤檢查辨法第33脩規(guī)定辨理。2 .本表保存期限3年。受檢埸所名耦及編虢:單位主管:小型屋力容器（消毒滋菌釜）自勤檢查言已金家表年容器名耦輿編虢:（每半年一次）次檢查部份檢查結(jié)果ffi It （改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否（蚓是（有）否（蚓是 （有）否 (M)1.本醴是否瓢損（方2.前板螺栓是否輾損耗3.是否依操作程序操作4.安全或屋力是否正常5.管及等是否輾損（藹、“曳漏6.自勤控制裝置是否輾昊常7.平臺支架是否輾蔽重腐創(chuàng)!。8.其他保持性能之必要事1 更是否 瓢昇常*1 .本表

9、依勞工安全衢生自勤檢查辨法第36脩規(guī)定辨理。2 .本表保存期限3年。受檢埸所名耦及編虢:單位主管:第二槿屋力容器（氟醴容器、空氟屋幺制1）自勤檢查言己余泉表年容器名耦輿編虢:（每半年一次）次檢查部份檢查結(jié)果a（改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否(M)是（有）否（蚓是 （有）否(M)1.內(nèi)面及外面是否著損彳葛、 裂痕、燮形及腐做。2.益、凸、法旋塞等是否瓢 昇常。3.安全口同、屋力表典其他安全裝 置之性能是否輾昊常。4.是否依操作程序操作5.排水是否輾故障、堵塞6.其他保持性能之必要事I或是否 輾昊常詼1 .本表依勞工安全衢生自勤檢查辨法第35脩規(guī)定辨理。2 .本表保存期限3年。受檢

10、埸所名耦及編虢:檢查人員:埸所人員:單位主管:青隹心檄自勤檢查言已金泉表年容器名耦輿編虢:（每半年一次）次檢查部份檢查皓果a（改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否(M)是（有）否（蚓是 （有）否(M)1.外鼓、罩是否輾損f孰燮型或腐做2.回例艘（斡速、破裂、昇轡）是否正常3.主軸軸承是否正常（瓢昇轡）4.螺是否輾脫落5.煞申:是否良好6.接地4泉是否輾脫落7.H泉被覆是否輾劣化、破裂8.速反鷹是否正常S3：1 本表依勞工安全衢生自勤檢查辨法第18脩規(guī)定辯理。2,本表保存期限3年。受檢埸所名穗及編虢：檢查人員：埸所負責人具:罩位主管：椀查人員:埸所:人員:粉魔檢查檢黠言己會錄表（每遍一

11、次）檢查日期： 年 月 日檢查I貨目檢查重鉆檢查結(jié)果w a（改善或建事 琬是否勞工作蕖情形及粉魔狀況是否每天清描乙次以上？是否輾不富的工作方法致使粉魔來揭？是否不在作渠埸合吸理或食？(4)鷹著有效之呼吸防具畤，是否硅著用？檢查日期： 年 月 日檢查項目檢查重鉆檢查結(jié)果m a（改善或建事 琬是否勞工作蕖情形及粉鹿狀沆是否每天清描乙次以上？是否瓢不富的工作方法致使粉魔秀才易？是否不在作渠埸合吸趣或欲食？(4)篋著有效之呼吸防具畤，是否碓寅著用？檢查日期： 年 月 日檢查I貨目檢查重鉆檢查結(jié)果ffi a（改善或建事 琬是否勞工作蕖情形及粉魔狀況是否每天清描乙次以上？是否瓢不常的工作方法致使粉魔來揭？

12、是否不在作渠埸合吸理或食？(4)鷹著有效之呼吸防具畤，是否硅著用？受檢埸所名耦及編虢:單位主管:凰力彝雷檄按期檢查言己金條表年彝甯檄褊虢:（每三月一次）檢查部份檢查結(jié)果W Bi （改善措施）月/日/是否是否是否是否（一）蕖翰檢查蕖片是否著裂痕、燮形或金秀蕖片螺是否髭脫蕖片防是否損壤、燮形或傅勤是否有親隹音蕖翰制定器是否有效翰觸是否有足別牛油或灌1滑油其他之必要事（二）檄身檢查固定索是否拿秀倒1、髭脫或斷裂管是否拿秀做、燮形、 曲或陽斜樊雷:械是否謾熟甯,是否破裂或漏甯檄艘管是否漏1其他之必要事1直受旅埸所名耦及編虢:埸所人員:檢查人具：罩位主管：氟罩（排火里檀）平安衢生檢查金泉表檢查日期： 年 月 日（每半年一次，氟罩編虢）檢查項目檢 查 重 黠檢查結(jié)果a（改善或建事I貞）A編號虎B編號虎是（有）否(M)