臨床藥師--心力衰竭病例分析ppt課件

1、心力衰竭病例分析 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 79歲男性，患者以歲男性，患者以“反復(fù)胸悶、氣短反復(fù)胸悶、氣短6年年伴反復(fù)胸痛伴反復(fù)胸痛1周為主訴入院周為主訴入院,自訴自訴6年前始反年前始反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)、勞累時(shí)胸悶、氣短不適病癥，復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)、勞累時(shí)胸悶、氣短不適病癥，休憩后可以緩解，無(wú)伴明顯胸痛，外院診斷休憩后可以緩解，無(wú)伴明顯胸痛，外院診斷為為“冠心病冠心病 心功能不全，因可以耐受，患心功能不全，因可以耐受，患者未規(guī)律服藥?；颊呓呶匆?guī)律服藥。患者近1周以來(lái)無(wú)明顯誘因出周以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛病癥，多于夜間發(fā)作，發(fā)作較頻繁，現(xiàn)胸痛病癥，多于夜間發(fā)作，發(fā)作較頻繁，疼痛較猛烈，休憩及含服硝酸甘油可緩解。疼痛較

2、猛烈，休憩及含服硝酸甘油可緩解。 既往史：既往史：冠心病，心功能不全，心衰冠心病，心功能不全，心衰3 3度，心功能度，心功能3 3級(jí)級(jí) 有高血壓病史有高血壓病史3 3年余，最高達(dá)年余，最高達(dá)165/110mmHg 165/110mmHg 。兩年前開(kāi)場(chǎng)規(guī)律服用阿司匹林、消心痛、雙氫兩年前開(kāi)場(chǎng)規(guī)律服用阿司匹林、消心痛、雙氫克尿塞、螺內(nèi)酯、阿樂(lè)片、纈沙坦等藥物?？四蛉⒙輧?nèi)酯、阿樂(lè)片、纈沙坦等藥物。體格檢查：體格檢查：nBP 110/70mmHg，聽(tīng)診心率，聽(tīng)診心率72次次/分，律不分，律不齊，可聞及早搏齊，可聞及早搏 。n雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少量濕性啰雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少量濕性啰音音

3、 。n胸片：思索左心室增大胸片：思索左心室增大 。n心臟彩超結(jié)果報(bào)答：左心房、左心室增大心臟彩超結(jié)果報(bào)答：左心房、左心室增大 左心功能降低左心功能降低(EF29%) n雙下肢輕度水腫。雙下肢輕度水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：09月月12日日 09月月13日日 入院診斷入院診斷n心衰心衰n冠心病冠心病 n缺血性心肌病缺血性心肌病 n心功能不全心功能不全 什么是心衰n傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血量缺乏以滿足全身代謝對(duì)血流的需求，而量缺乏以滿足全身代謝對(duì)血流的需求，而出現(xiàn)的臨床綜合癥

4、。出現(xiàn)的臨床綜合癥。n表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血缺乏。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血缺乏。藥物治療原那么藥物治療原那么從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原那從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原那么么n強(qiáng)心強(qiáng)心n利尿利尿n擴(kuò)血管擴(kuò)血管n改善心衰病癥，但不能改善預(yù)后改善心衰病癥，但不能改善預(yù)后目前用于治療心衰的藥物n抑制抑制RAS系統(tǒng)的藥物：系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑n抑制交感系統(tǒng)藥物：抑制交感系統(tǒng)藥物： 受體阻滯劑受體阻滯劑n強(qiáng)心藥：洋地黃、強(qiáng)心藥：洋地黃、 受體激動(dòng)劑、磷酸受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑二酯酶抑制劑n利尿藥利尿藥n擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油擴(kuò)血管藥：硝

5、普鈉或硝酸甘油 阻滯劑治療慢性心衰的建議阻滯劑治療慢性心衰的建議1 1、一切病情穩(wěn)定的心功能、一切病情穩(wěn)定的心功能級(jí)者，假級(jí)者，假設(shè)無(wú)忌諱癥均運(yùn)用設(shè)無(wú)忌諱癥均運(yùn)用 阻滯劑，并引薦與利阻滯劑，并引薦與利尿劑、尿劑、ACEIACEI和洋地黃合用。和洋地黃合用。2 2、應(yīng)使病人了解開(kāi)場(chǎng)用藥能夠有較大副作、應(yīng)使病人了解開(kāi)場(chǎng)用藥能夠有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長(zhǎng)期用藥；治療用，但大多數(shù)病人可耐受長(zhǎng)期用藥；治療要經(jīng)過(guò)要經(jīng)過(guò)2 23 3個(gè)月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使病個(gè)月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使病癥改善不明顯，但仍可延緩病情開(kāi)展。癥改善不明顯，但仍可延緩病情開(kāi)展。3 3、切勿在病情不穩(wěn)定時(shí)給藥，急性左心衰、切勿在

6、病情不穩(wěn)定時(shí)給藥，急性左心衰時(shí)普通忌諱運(yùn)用。時(shí)普通忌諱運(yùn)用。 4 4、應(yīng)從極小劑量開(kāi)場(chǎng)，緩慢加量，并、應(yīng)從極小劑量開(kāi)場(chǎng)，緩慢加量，并嚴(yán)密察看病情變化，往往嚴(yán)密察看病情變化，往往2 23 3個(gè)月才顯示個(gè)月才顯示療效。療效。 5 5、留意三種副作用：低血壓、體液潴、留意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。無(wú)留、心衰惡化和心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。無(wú)病癥性低血壓普通不需停藥，有時(shí)將病癥性低血壓普通不需停藥，有時(shí)將ACEIACEI和和 阻滯劑不同時(shí)間內(nèi)服用，可減輕低血壓阻滯劑不同時(shí)間內(nèi)服用，可減輕低血壓反響。適當(dāng)添加利尿劑用量可減輕水鈉潴反響。適當(dāng)添加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率留

7、。心率5050次次/ /分或出現(xiàn)分或出現(xiàn)度以上房室阻度以上房室阻滯那么應(yīng)減量或停用滯那么應(yīng)減量或停用n 6 6、宜選用親脂性、宜選用親脂性 阻滯劑如比索洛爾、阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾和具有美托洛爾和具有、均有阻滯的劑型均有阻滯的劑型如卡維地洛等，因其易透過(guò)血腦屏障，如卡維地洛等，因其易透過(guò)血腦屏障，可抑制交感神經(jīng)傳出激動(dòng)，從而減少猝可抑制交感神經(jīng)傳出激動(dòng)，從而減少猝死。死。n 而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性的的 阻滯劑無(wú)效，如阿替洛爾等。阻滯劑無(wú)效，如阿替洛爾等。 環(huán)磷腺苷葡胺是近年來(lái)新合成的環(huán)磷腺苷環(huán)磷腺苷葡胺是近年來(lái)新合成的環(huán)磷腺苷cAMPcAMP的衍生物能加強(qiáng)

8、的衍生物能加強(qiáng)cAMPcAMP的脂溶性，使細(xì)的脂溶性，使細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)cAMPcAMP的純度添加，經(jīng)過(guò)興奮收縮偶聯(lián)起的純度添加，經(jīng)過(guò)興奮收縮偶聯(lián)起到加強(qiáng)心肌收縮力的作用。到加強(qiáng)心肌收縮力的作用。 另外，另外，cAMPcAMP作為第二信使具有擴(kuò)張血管平作為第二信使具有擴(kuò)張血管平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌的耗氧量，滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌的耗氧量，改善心肌及竇房結(jié)改善心肌及竇房結(jié)P P細(xì)胞功能和抑制血小板活化，細(xì)胞功能和抑制血小板活化，起到維護(hù)心血管的作用。起到維護(hù)心血管的作用。非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物心功能分級(jí)治療建議治療建議NYHA 控制危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、嗜酒、血控制危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、嗜酒、血脂紊亂、糖尿?。┲蓙y、糖尿?。〢CEINYHA ACEI、利尿劑、利尿劑、 受體阻滯劑、（地高受體阻滯劑、（地高辛）辛）NYHA ACEI、利尿劑、利尿劑、 受體阻滯劑、地高辛受體阻滯劑、地高辛NYHA ACEI、利尿劑、利尿劑、 （受體阻滯劑）、地受體阻滯劑）、地高辛、醛固酮拮抗劑高辛、醛固酮拮抗劑該患者藥物治療原那么該患者藥物治療原那么nACEI 沒(méi)有忌諱癥，