慢性病健康管理方案

1、姜堰市 2011 年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案為建立健全符合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2011 年版） 和省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省計(jì)生委 關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、逐步均等化的實(shí)施意見（蘇衛(wèi)社婦20099 號(hào)）的精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標(biāo)201

2、1 年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)， 以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)均達(dá)到50%； 高血壓、 糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達(dá)80%以上。二、項(xiàng)目職責(zé)1、市疾病預(yù)防控制中心職責(zé)負(fù)責(zé)項(xiàng)目培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)考核與效果評(píng)估；收集轄區(qū)項(xiàng)目進(jìn)展信息，開展質(zhì)量控制。2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室職責(zé)負(fù)責(zé)所服務(wù)社區(qū)主要慢病的篩查，建立高血壓、糖尿病等慢性病健康檔案；開展高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。三、項(xiàng)目工作內(nèi)容（一）高血壓患者管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上高血壓患者。（ . 篩查（ 1 ）對(duì)轄區(qū)內(nèi)3

3、5 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓）140mmHg和（或）舒張壓）90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí) 醫(yī)院確診，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（ 3）建議高危人群每半年至少測(cè)量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（ .隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮

4、壓） 180mmHg和（或）舒張壓）110mmHg;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、 惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊 娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理 的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 。（ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿 病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（ 5）了解患者服藥情況。3.分類干預(yù)（ 1 ）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓&l

5、t;140 且舒張壓<90mmHg） 、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行 下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓）140 mmHg和（或）舒張壓）90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥 依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（ 3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常

6、時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（二）n型糖尿病患者管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上n型糖尿病患者。1. 篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2.隨訪評(píng)估對(duì)確診的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4 次面對(duì)面隨訪。（ 1 ）

7、測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖）L或血糖w L;收縮壓）180mmHg和/或舒張壓）110mmHg;有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100 次 /分鐘）；體溫超過39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測(cè)量體重，

8、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） ，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（ 4） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（ 5）了解患者服藥情況。3.分類干預(yù)（ 1 ）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<L） ，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值）L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周內(nèi)隨訪。（ 3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周

9、內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異 常時(shí)應(yīng)立即就診。4.健康體檢對(duì)確診的2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。四、項(xiàng)目組織實(shí)施（一）市衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)實(shí)施項(xiàng)目，制訂項(xiàng)目實(shí)施方案、做好專項(xiàng)資金使用安排，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；市疾病預(yù)防控制中心在市衛(wèi)生局的組織下，按照

10、項(xiàng)目實(shí)施方案、制定技術(shù)規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)；開展師資人員培訓(xùn)、執(zhí)行項(xiàng)目的技術(shù)咨詢、指導(dǎo)和質(zhì)量控制；項(xiàng)目的日常和定期考核與評(píng)估，掌握項(xiàng)目工作進(jìn)度。（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照項(xiàng)目實(shí)施方案和項(xiàng)目規(guī)范的要求開展工作，保證工作的質(zhì)量，并每月按時(shí)上報(bào)工作進(jìn)展情況。五、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日。六、項(xiàng)目監(jiān)督、考核（一）市衛(wèi)生局組織市疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)人員，每季度對(duì)基層醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每年進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)項(xiàng)目服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、居民滿意度等開展居民采取抽樣方式開展考核評(píng)估，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)和經(jīng)費(fèi)安排掛鉤。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和市疾控中心報(bào)告項(xiàng)目工作進(jìn)展情況。（三）考核指標(biāo)及解釋1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)X100%2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) x 100%3、管理人群血壓控制