中國胃食管反流病共識(shí)意見-2014

1、中國胃食管反流病共識(shí)意見-2014中國胃食管反流病共識(shí)意見-2014胃食管反流?。℅ERD）是臨床常見病r其在我國人群中的發(fā)病率約為5% 10%。自2007年我國發(fā)布GERD治療共識(shí)意見至今的7年時(shí)間內(nèi)rGERD診療有了長(zhǎng)足的發(fā)展,亦有很多高質(zhì)量臨 床研究問世。為推動(dòng)GERD規(guī)范化診療的普及.提高臨床醫(yī)生的GERD診療水平中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)發(fā)起的2014年中國GERD的癥狀與診斷GERD的癥狀 癥狀是診斷GERD的重要依據(jù)。共識(shí)意見指出：GERD的典型癥狀是燒心和反流；不典型癥狀包括胸痛.上腹痛、上腹燒灼感.暖氣等。其中胸痛患者在進(jìn)行反流評(píng)估前需先排除心臟的 因素。此夕卜,GERD可伴隨食

2、管外癥狀,包括咳嗽、 咽喉癥狀.哮喘 以及牙蝕癥等。GERD的診斷 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)、食管反流監(jiān)測(cè)及內(nèi) 鏡檢查是常用的GERD診斷手段。共識(shí)意見指出PP1試驗(yàn)簡(jiǎn)便有效可作為GERD酸反流的診斷試驗(yàn)。對(duì)于有燒心、反流癥狀的患 者且內(nèi)鏡檢查陰性疑似GERD患者可給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid治療1 2周，如癥狀減輕50%以上，則可判斷為PPI試驗(yàn)陽性，并確診為非糜爛性反流?。∟ERD）。胃食管反流病共識(shí)意見（以下簡(jiǎn)稱:共識(shí)意見）。食管反流監(jiān)測(cè)是GERD的有效檢查方法，未使用PPI的患者可選 擇單純pH監(jiān)測(cè)，若正在使用PPI治療則需加阻抗監(jiān)測(cè)以檢測(cè)非酸反 流。值得注意的是，與其他國家相比，我國

3、共識(shí)意見對(duì)內(nèi)鏡檢查的推 薦更為積極，建議具有反流癥狀的患者在初診時(shí)即行內(nèi)鏡檢查。對(duì)于 內(nèi)鏡檢查正常的患者，在其檢查過程中不推薦常規(guī)進(jìn)行食管活檢。此 外，共識(shí)意見認(rèn)為食管測(cè)壓可了解食管動(dòng)力狀態(tài)，可用于術(shù)前評(píng)估， 但不能作為GERD的診斷手段。GERD的治療改善生活方式共識(shí)意見指岀：減肥、戒煙.抬高床頭等生活方 式的改善對(duì)減輕GERD癥狀可能有效。安慰劑對(duì)照的硏究中證實(shí)PPI對(duì)緩解GERD癥狀和愈合反流性食管 炎均有很好療效。有研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)現(xiàn)GERD治療中最優(yōu)胃酸抑 制需要在24小時(shí)中患者胃內(nèi)pH4的時(shí)間達(dá)到16小時(shí)，而PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量qd服用，多數(shù)難以達(dá)到治療GERD的最優(yōu)胃酸抑制。共識(shí) 意見

4、指出，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量；一種PPI無效可 嘗試換用另一種PPI。支持該推薦意見的臨床證據(jù)之一是2009年發(fā) 表的一項(xiàng)多中心.觀察性臨床研究，該研究對(duì)3887例初始采用奧美 拉噗、泮托拉瞠、雷貝拉醴和蘭索拉瞠治療后換用埃索美拉瞠(40mg/d)的患者進(jìn)行了滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示有約70%的患者 表示獲得了更為滿意的療效。在治療療程方面共識(shí)意見認(rèn)為PPI治療GERD使用療程至少8o該推薦意見的證據(jù)之一是2006年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析,該項(xiàng)薈萃分析對(duì)比了PPI治療4周和8周對(duì)GERD的療效,結(jié)果表明,PPI治療截至前,PPI仍然是治療GERD的最有效藥物。在與治療4周相比， 治療8周可

5、將癥狀緩解率和食管炎愈合率提高10%以上。有研究顯示，合并食管裂孔疝的GERD治療需要更高劑量的PPI;f爛性食管炎洛杉磯分級(jí)（LA ）C/D患者經(jīng)PPI治療8周后的愈合率顯著低于LA-A/B患者.基于上述證據(jù)r共識(shí)意見指出冶并食管 裂孔疝的GERD患者以及LA-C. D級(jí)患者PP1劑量應(yīng)加倍。PPI的維持治療 有研究數(shù)據(jù)顯示,GERD患者停止使用PPI后 有極高的復(fù)發(fā)率.因此絕大多數(shù)的GERD患者需要維持治療。共識(shí) 意見指出,NERD及輕度食管炎（LA-A和LA-B級(jí)）患者停藥后癥 狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持,PP1為首選藥物。重度食管炎（LA-C和D級(jí)） 及Barrett食 管患者通常需要PP

6、I持續(xù)維持。PPI與抗血小板藥物的聯(lián)合使用PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對(duì)心用可増加心血管事件發(fā)生率近期前瞻性研究認(rèn)為無影響我國尚無 相關(guān)研究。難治性GERD的診療共識(shí)意見扌旨出難治性GERD尚無統(tǒng)一定義可認(rèn)為雙倍劑量的PPI治療8 12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善。PPI治療無效的原因多樣首先需檢查患者的依從性，并優(yōu)化PPI使用。在藥物的選擇方面抑酸強(qiáng)度高.個(gè)體間代謝速率差異小的PPI是優(yōu)選。難治性GERD患者需進(jìn)行食管阻抗pH監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查等評(píng)估。若反流監(jiān)測(cè)提示存在癥狀相關(guān)酸反流可增加PPI劑量和 （或） 換一 種PPI或在權(quán)衡利弊后行抗反流手術(shù)治療或抗食管下端括約肌的一 過性松弛治療。

7、有研究顯示增加埃索美拉噺IJ量至80mg可改善食管pH異常 及病理反流。 此外r其用于治療糜爛性食管炎不受CYP2C19基因多 態(tài)性影響。二GERD合并癥及食管外癥狀反流性食管炎和Barrett食管是GERD的重要組成部分。共識(shí)意 見指出反流性食管炎患者,尤其是LA-C及D級(jí)患者治療后建議 進(jìn)行定期隨訪。Barrett管患者推薦進(jìn)行定期內(nèi)鏡復(fù)查r以便早期 發(fā)現(xiàn)異型増生和早期癌。對(duì)于合并食管狹窄的GERD患者.經(jīng)食管擴(kuò)張治療后需PPI維 持治療以改善吞咽因難的癥狀及減少再次擴(kuò)張的需要但是國內(nèi)暫無 相關(guān)研究報(bào)道。此夕卜rGERD為哮喘.慢性咳嗽及喉炎的可能原因,因此r在確診反流相關(guān)前需先排除非反流

8、因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉 炎,若有典型的反流癥狀,可進(jìn)行PP1試驗(yàn)。共識(shí)意見同時(shí)指出,GERD伴食管外癥狀的患者PP1治療無效時(shí)需進(jìn)一步評(píng)估,尋找相關(guān)原因。PPI無效的食管外癥狀患者不建議行外科手術(shù)治療。在7月3日中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)對(duì)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)發(fā)起 制定的2014年中國胃食管反流病共識(shí)意見(以下簡(jiǎn)稱：共識(shí) 意見)發(fā)布解讀會(huì)進(jìn)行了報(bào)道。會(huì)后,參與共識(shí)意見制定的中山大 學(xué)附屬第一醫(yī)院陳湖教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院周麗雅教授.上海交 通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院袁耀宗教授和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海 醫(yī)院鄒多武教授接受了媒體采訪,就共識(shí)意見的制定背景.推薦意 見證據(jù)來源及其中涉及的胃食管反流病

9、(GERD )診療問題進(jìn)行了解答。Q:共識(shí)意見是在什么背景下制定的？制定方法和流程是怎樣 的？陳湖教授:目前距離我國上一版GERD治療專家共識(shí)的 發(fā)布已過去了7年的時(shí)間,對(duì)于指南或共識(shí)，一般在5年左右進(jìn)行 更新是比較合適的。本次共識(shí)意見采用Delphi程序制定.這是一個(gè)醫(yī)學(xué)及工科領(lǐng) 域?yàn)檫_(dá)成對(duì)復(fù)雜問題的共識(shí)而采用的方法。其實(shí)施具體包括如下步 驟：確定專家組成員；擬定共識(shí)意見；對(duì)每條共識(shí)意見進(jìn)行 文獻(xiàn)檢索,尋找支持證據(jù)；對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)；投票討論,對(duì)意 見反復(fù)進(jìn)行無記名投票直到形成共識(shí)。本次共識(shí)意見的制定從2014年1月開始制定總體框架,到5月份結(jié)束第三輪現(xiàn)場(chǎng)投票并最終定稿。Q : GERD的治療

10、方法主要有哪些？周麗雅教授:在此次共識(shí)意見的制定過程中,所有專家都一 致認(rèn)為減輕體重.抬高床頭.戒煙等生活方式的改善對(duì)GERD可 能有效。質(zhì)子泵抑制劑( (PPI)是GERD治療的首選藥物。有研究數(shù)據(jù) 顯示,治療GERD的最優(yōu)胃酸抑制需要在24小時(shí)內(nèi)患者胃內(nèi)pH 4的時(shí)間達(dá)到16小時(shí)(66%)f而PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量qd服用多數(shù)難以達(dá)到治療GERD的最優(yōu)胃酸抑制效果。共識(shí)意見指出單劑 量PPI治療無效可改用雙倍劑量;一種PP1無效可嘗試換用另一種PPIo一項(xiàng)綜述對(duì)比了不同種類PPI對(duì)24小時(shí)胃內(nèi)pH的影響f結(jié)論指出,埃索美拉瞠40帕g/d的抑酸療效優(yōu)于奧美拉瞠20mg/d. 40mg/d及其他標(biāo)準(zhǔn)劑

11、量PPI。一項(xiàng)納入3887例初始采用奧美拉瞠、泮托拉瞠、雷貝拉瞠和蘭索拉瞠治療效果不佳GERD患者的觀察性研究結(jié)果顯示.70%的患者在換用埃索美拉瞠(40mg/d)后獲得了更為滿意的療效。在治療療程方面，通過對(duì) 多項(xiàng)臨床研究的分析總結(jié),共識(shí)意見推薦PPI治療GERD使用療 程至少8周。 此外.有研究結(jié)果顯示,合并食管裂孔疝的GERD治療需要更高劑量的PPI；糜爛性食管炎洛杉磯分級(jí)(LA)C/D患者經(jīng)PPI治療8周后的愈合率顯著低于LA-A/B患者,基于上述證據(jù),共識(shí)意見指出合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C/D級(jí)患者PPI劑量應(yīng)加倍。此外,GERD患者也可以選擇手術(shù)治療或內(nèi)鐐下治療,然而

12、.手術(shù)治療往往伴隨并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)鏡下治療的長(zhǎng)期有效性還缺乏大 樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),因此,制定治療決策時(shí)要充分評(píng)估患者 的個(gè)體化需求。Q : PPI用于診斷性試驗(yàn)和維持治療時(shí)的劑量和療程如何？陳湖教授:共識(shí)意見指出,PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)便有效，可作為GERD酸反流的診斷試驗(yàn)。對(duì)于有燒心、反流癥狀且內(nèi)鏡檢查陰性的疑似GERD患者,應(yīng)給與標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid ,治療1-2周,如癥狀減 輕50%以上,則可判斷為PP1試驗(yàn)陽性,并確診為非糜爛性反流 ?。∟ERD）。對(duì)大多數(shù)GERD患者是必要的。GERD的維持治療方法主要包括：琥續(xù)維持,指當(dāng)癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI qd ,長(zhǎng)期使用；間歇治療,指P

13、PI劑量保持不變,但延長(zhǎng)用藥周期,最常應(yīng) 用的是隔日療法。在維持治療中,若癥狀反復(fù)出現(xiàn),應(yīng)增至足量PP1維持；安需治療,是指初始治療成功后停藥觀察,一旦出現(xiàn)燒心、 反流癥狀隨機(jī)再用藥至癥狀消失。共識(shí)意見指出,NERD及輕度食管炎（LA-A和LA-B級(jí)）患GERD患者在停用PPI后有;高的復(fù)發(fā)率,因此,維持治療者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持rPP1為首選藥物。重度食管炎（LA-C和D級(jí)）及Barrett食管患者通常需要PPI持續(xù)維持治Q PPI長(zhǎng)期使用或與其他藥物聯(lián)合使用是否會(huì)產(chǎn)生不良后果?陳湖教授:共識(shí)意見指出,西方國家有證據(jù)顯示PPI長(zhǎng)期使用可増加艱難梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn),我國尚無相關(guān)研

14、究。PPI與抗血小板藥物氯毗格雷聯(lián)合使用對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響是目前備受關(guān)注的爭(zhēng)議性問題之一。由于PP1和氯毗格雷均通 過細(xì)胞色素P450酶代謝.因此在機(jī)制上存在相互作用的可能。早 期的回顧性研究認(rèn)為PP1與氯毗格雷聯(lián)合使用可増加心血管不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn),然而,近期前瞻性研究則證實(shí),抗血小板藥物氯 毗格雷和普拉格雷與PPI聯(lián)合使用不改變心血管事件發(fā)生率。鑒于 此,2013年美國消化病學(xué)院GERD指南指出r在同時(shí)應(yīng)用氯毗格 雷的患者中,不需要改變PPI治療,因?yàn)樾难懿涣际录L(fēng)險(xiǎn)似乎 未増加。共識(shí)意見指出,西方國家早期研究認(rèn)為兩者合用增加心血 管事件發(fā)生率近期前瞻性研究認(rèn)為無影響,我國尚無相關(guān)

15、研究。Q :難治性GERD的主要病因有哪些?應(yīng)如何優(yōu)化PPI的使用？袁耀宗教授：共識(shí)意見指出難治性GERD尚無統(tǒng)一定義. 可認(rèn)為雙倍劑量的PPI治療812周后燒心和（或）反流等癥狀無 明顯改善。PPI治療對(duì)大多數(shù)GERD患者都是有效的,對(duì)于難治性GERD患者r要判斷其癥狀是否為反流造成的。如確定為反流相關(guān) 原因?qū)е碌腉ERD癥狀,應(yīng)對(duì)PPI的治療進(jìn)行優(yōu)化。例如,在服 用藥物方面注意提高患者的依從性；在治療藥物方面要選擇抑酸強(qiáng) 度高、個(gè)體間代謝速率差異小的PPL 2013年美國消化病學(xué)院GERD指南指出與其他PP1相比竣索美拉瞠治療4周可使GERD癥狀控制率提高8%;治療8周可使糜爛食管炎愈合率提高5%