第五節(jié)食管感染性疾病知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

1、第五節(jié)食管感染性疾病食管感染主要發(fā)生在免疫力下降的患者，如感染AIDS病毒.接受化療或免疫抑制劑治療，尤其是因血液系 統(tǒng)惡性腫瘤或器官移植而接受上述治療的患者。其最常見(jiàn)的病原體為念珠菌和單純皰疹病母。免疫力正常個(gè)體發(fā)生食管感染的最常見(jiàn)的病原體為白色念珠菌和單純皰疹病母表3-13免疫力正常個(gè)體發(fā)生食管感染的常見(jiàn)病原體通常引起免疫缺陷個(gè)體的食管感染與使用吸入性糖皮質(zhì)激素相關(guān)單燉皰疹病毒白色念珠菌白色念珠菌其他結(jié)核分枝桿菌克氏錐蟲(chóng)與食管排空障礙相關(guān)（如硬皮病、食管失弦緩）梅毒螺旋體白色念珠菌人類乳頭搏病毒一、念珠菌性食管炎：抗生素、激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，以及器官移植和慢性衰竭患者日

2、益增多，尤其是艾滋病、食管癌合并念珠菌性食管炎擷為將見(jiàn)。病因?qū)W念珠菌是導(dǎo)致食管感染最常 見(jiàn)的病原體90%以上：白色念珠菌感染所致白色念珠菌是一種條件致病菌，正的情況下多寄生在人的 口腔、消化道而不致病，僅在在某些病理情況下致病白色念珠菌性 食管炎的誘因L最常見(jiàn)的誘因是嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙，如食管失弛緩或硬皮病；病程長(zhǎng)、食管擴(kuò)張顯著的患者 最容易發(fā)生此并發(fā)癥胃酸減少也是一個(gè)危險(xiǎn)因素局部激素的應(yīng)用糖尿病、腎上腺功能不全、酒精依賴和高齡會(huì)減弱機(jī)體的免疫力，從而誘發(fā)念珠菌性食管炎。食管壁內(nèi)假性憩室是一種少見(jiàn)的食管疾病，也與念珠菌感染相關(guān)。病理學(xué)念珠菌侵入食管產(chǎn)生壞死的、爛皮樣的假膻。假膜中含有纖維蛋白、壞

3、死組織的碎屑和念珠前的菌絲體。假膜脫 落，黏膜面充血、潰瘍。總之，潰瘍和假臏?zhǔn)翘卣餍员憩F(xiàn)。臨床表現(xiàn)吞咽疼痛是食管感染的特征性癥狀，吞咽困難、胸痛和消化道出血也很常見(jiàn)反流性食管炎患者吞咽疼痛并不常見(jiàn)，當(dāng)出現(xiàn)此癥狀時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)食管感染的存在。內(nèi)鏡特征性地黏附于食管鉆膜的白色假膜或斑點(diǎn)，脆性增加。部分病例可見(jiàn)有食管出血、穿孔或狹窄刷取病灶組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢交，發(fā)現(xiàn)炎癥、菌絲及成團(tuán)的芽殖酵母（當(dāng)白色念珠菌僅僅定植而不致病時(shí)， 芽殖醵母少見(jiàn)）治療口服抗真菌治療簸康哩：100'200mg/d 口服（第一天 200mg.此后 100mg/d,療程 7s14 天, 無(wú)效的患者，可選用伊曲康哇不

4、吸收的局部抗真菌制劑好處在于免除藥物副作用和藥物間的相互作用?？擅看问褂?0mg的克毒哇口腔劑型于口中溶 化，5次/日，療程1周，耐受性好口服藥物治療無(wú)效者兢白菌素：卡泊芬凈.50mg/d.療程7s21天重癥病例可使用兩性霉素B （10-15mg/d靜脈注射，總劑量達(dá)300s500mg）。失弛緩治療必須進(jìn)行有效的失弛緩治療，促進(jìn)食管的引流排空，否則食管炎難以治愈二、巨細(xì)胞病毒（CMV）食管炎：主要發(fā)生于器官移植后接受免疫抑制劑治療、HIV感染或AIDS患者，僅少數(shù)發(fā)生于其他 原因所導(dǎo)致的免疫力低下患者，包括長(zhǎng)時(shí)間透析、高齡、輸it史、糖皮質(zhì)激素治療和其他消耗性疾病。在因吞咽困難或吞咽疼 痛而行

5、內(nèi)鏡檢杳的AIDS患者中8%、28；在因不明原因惡心和嘔吐行內(nèi)鏡檢查的骨It移植患者中38%有CMV食管炎和（或）小腸 CMV病變；移植患者中CMV感染相關(guān)的死亡率為85%感染共有三 種主要類型原發(fā)感染CMV可通過(guò)母耍垂直傳播和通過(guò)體液、血、性活動(dòng)及醫(yī)源性操作傳播原發(fā)CMV感染的兩個(gè)高峰分別是學(xué)齡前兒童和青年。研究顯示，世界上50%80%的人呈現(xiàn)CMV 抗體陽(yáng)性。感染再激活有潛伏的CMV病毒、CIY抗體陽(yáng)性的個(gè)體，當(dāng)其免疫系統(tǒng)受損時(shí)，尤其是T細(xì)胞應(yīng)答減弱時(shí)， 病毒可被激活，引起消.化道、設(shè)尿生殖、中樞神經(jīng)、呼吸等多系統(tǒng)器官的癥狀重疊感染患者本身是CMV抗體陽(yáng)性，又接受了耒自其他陽(yáng)性個(gè)體的潛伏感

6、染細(xì)胞，最終供者的潛伏細(xì) 胞造成了活動(dòng)性感染。CMV食管炎的 癥狀CMV感染可能和HSV或其他任何引起食管炎的病因共存，故CMV食管炎癥狀呈現(xiàn)多樣性主要包括嚴(yán)重的吞咽疼痛或吞咽困雉、胸骨后疼痛、腐痛、惡性和嘔吐、腹痛、發(fā)熱、膜瀉、體重減輕、咯血。 體征包括淋巴結(jié)腫大、口咽潰瘍、口咽紅斑。HSV食管炎不同，CMV食管炎發(fā)病較慢。惡心、嘔吐、發(fā)熱、上腹痛、腹瀉和體重減輕這些非特異性癥狀在 CMV感染中更多見(jiàn)。相反，HSY感染起病急驟，主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛和吞咽疼痛、吞咽困雉。實(shí)質(zhì)器官移植后的CNV感染發(fā) 生在移植后79個(gè)月，而骨髓移植多在移植后23個(gè)月出現(xiàn)感染。內(nèi)鏡檢查70%以上的病例可以通過(guò)內(nèi)貨

7、檢查確診°鏡下表現(xiàn)為大的、孤立、甸行性淺潰瘍或多發(fā)邊界清楚的病灶，多發(fā)于 遠(yuǎn)端食管，病灶周?chē)隳ふ?。但食管潰瘍并非?jiàn)于所有病例：活檢標(biāo)本應(yīng)取自潰瘍底部，研究顯示至少需取10塊標(biāo)本以及深層取材以獲得可靠結(jié)果?；顧z標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行組 織學(xué)檢測(cè)，抗原檢測(cè)和病毒培養(yǎng)。組織病理學(xué)檢查從潰瘍底部取材行病理檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值，可見(jiàn)急性或慢性炎癥、血管炎和（或）黏膜潰瘍. Papanicolaou 或HE染色顯示典型的巨細(xì)胸（多25、35um） ,細(xì)胞巨大并帶有大的卵圓形或多形性核，核內(nèi)有嗜堿性包涵體。這 些包涵體被稱為貓頭鷹眼，因?yàn)樵谒鼈冎苓呌幸粐鷷炤喤c核膜分隔開(kāi)。治療積極治療原發(fā)病如 AIDS抗病

8、毒治療靜脈使用更昔洛韋（5mg/kg,每日2次）靜膿使用瞬甲酸鈉（90mg/kg.每日2次）對(duì)更普洛韋有使用禁忌的患者；可作為二線選擇如果單藥治療無(wú)效，更昔洛韋和麟甲酸聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)有效，但藥物毒性較大不建議停用原有的激素或免疫抑制劑治療這會(huì)進(jìn)一步使病情惡化。但停用免疫抑制劑有可能使患者 增加免疫力,而利于病情控制。HIV感染患者若CD，1*淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)V50個(gè)/ul：需考慮長(zhǎng)期預(yù)防性口服更昔洛韋三、皰疹性食管炎：?jiǎn)渭儼捳畈《?型或2型均可導(dǎo)致食管炎，這可以是因?yàn)椴《镜脑l(fā)感染，但更常見(jiàn)的是因潛伏在喉、 旗上或迷走神經(jīng)中的病毒被重新激活所致。在患水痘的兒童或患帶狀皰疹的成人中，水痘-帶狀皰疹病

9、毒也可導(dǎo)致食管炎。臨床表現(xiàn)最主要的癥狀是嚴(yán)重吞咽疼痛、燒心和發(fā)熱并發(fā)癥食管出血、穿孔。輔助內(nèi)鏡特征性表現(xiàn)是食管黏膜彌漫性脆性增高、滲出物、水皰和小的鉆孔樣潰瘍，以遠(yuǎn)端食管多見(jiàn)。最早期的病變?yōu)槭彻苤邢露螆A形、直徑3mm的水皰，水皰中央脫落后形成邊界清楚、邊緣內(nèi)鏡活槍病理可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在黏膜下層見(jiàn)到較多的細(xì)菌。 食管分設(shè)物細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌QX線領(lǐng)餐食管腋腫可表現(xiàn)為表面光滑、突出的充盈缺損治療L 合理選用抗生素控制感染診斷明確者應(yīng)盡早應(yīng)用強(qiáng)有力的抗菌藥物，有條件時(shí)可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇 有效的抗生素。經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)多選用廣譜抗生素，以靜脈全身給藥為主，也可局部用藥2 .對(duì)癥治療可使用PP1抑制胃酸，有助于止痛和食管病變愈合，如奧美拉嗤、泮托拉哇、雷貝拉哩以 錚脈給藥為主。3 .通過(guò)胃鏡行膿腫引流發(fā)生食管肱腫時(shí)，可在胃鏡下通過(guò)注射針抽吸肱腫部位的膿液以達(dá)到部分引流 的目的，也可