XXXX醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案

1、1XXX中心醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案 （修訂版）醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水 平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志， 是醫(yī)院綜合與核心競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。 創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾 健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，推動(dòng)我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)力，經(jīng) 醫(yī)院辦公會(huì)議研究決定， 正式啟動(dòng)我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作 為確保我院創(chuàng)建工作的科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行，根據(jù)河南省 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則精神，結(jié)合我院實(shí)際， 特修訂本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想 以全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深化公立醫(yī)院改革，推 進(jìn)醫(yī)院建設(shè)與科學(xué)發(fā)展。以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量

2、管理，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué) 科建設(shè)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)， 加強(qiáng)醫(yī)院教研工作為重點(diǎn)， 全 面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科研能力，提高我院 整體管理水平和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā) 展。二、目標(biāo)任務(wù)（一） XXXX 年 XXXX 月通過(guò)省衛(wèi)計(jì)委對(duì)我院三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審（二）以評(píng)促改，以評(píng)促建，評(píng)建結(jié)合，重在建設(shè)為原 則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，完善 醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更 好地為人民群眾的健康服務(wù)。三、組織保障2創(chuàng)建工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥、分管副院長(zhǎng)主抓（按評(píng)審細(xì)則 分章節(jié)牽頭負(fù)責(zé)督促各項(xiàng)指標(biāo)的完成） ，職能部門(mén)及各科室 各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。1

3、1、成立創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院（簡(jiǎn)稱創(chuàng)“三甲” ） 領(lǐng)導(dǎo)小組， 全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。2 2、成立創(chuàng)“三甲”辦公室，在創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組的授意下， 制定醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實(shí)施方案，負(fù)責(zé)全院創(chuàng)“三甲”日常工作，部 署創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和工作要求， 督促指導(dǎo)、 檢查 考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類(lèi)資料信息，定期總 結(jié)反饋創(chuàng)建工作開(kāi)展情況，做好上下協(xié)調(diào)，完成創(chuàng)建所需的 各種報(bào)表及其他相關(guān)資料。3 3、創(chuàng)“三甲”辦公室下設(shè)專業(yè)工作組， 組長(zhǎng)由相關(guān)專業(yè)管 理職能科主任（科長(zhǎng)）擔(dān)任，負(fù)責(zé)按照評(píng)審細(xì)則，做好本專 業(yè)組創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4 4、全院各臨床、醫(yī)技科室成立創(chuàng)“

4、三甲”工作小組，科主 任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，住院總為聯(lián)絡(luò)員（或辦事員） ， 科室其他醫(yī)務(wù)人員為成員，在醫(yī)院創(chuàng)三甲領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下 下，在創(chuàng)“三甲”辦公室及創(chuàng)“三甲”專業(yè)組的統(tǒng)一部署下，實(shí)行 科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)任到人，任務(wù)到人，有計(jì)劃、有步驟地完 成完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃，完成醫(yī)院部署的階段性工作及相 關(guān)資料準(zhǔn)備工作。5 5、 全院各職能部門(mén)抽調(diào)專職 （或兼職） 骨干力量， 參 與創(chuàng)“三甲”專業(yè)組工作，根據(jù)創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和要 求，及時(shí)進(jìn)行布置落實(shí)，督導(dǎo)檢查，加大考核力度，作好資 料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。6 6各級(jí)黨組織和黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作 用，團(tuán)結(jié)全3院職工，為創(chuàng)“

5、三甲”醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。四、工作步驟（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（ XXXX 年 X X 月 -X-X 月）1.1.召開(kāi)創(chuàng)“三甲”動(dòng)員大會(huì)，組織全院醫(yī)務(wù)人員、干部職 工認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院評(píng)審相關(guān)文件精 神，明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的目標(biāo)和意義。 對(duì)照 河南省三級(jí) 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各項(xiàng)要求， 切實(shí)做好創(chuàng)建工作。2.2.組織職能科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)河南省三級(jí)綜合醫(yī) 院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 ，結(jié)合科室管理職能，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，逐 條比對(duì)，找出差距，落實(shí)措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工 作。3.3.對(duì)河南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行 責(zé)任分工，將所有評(píng)審項(xiàng)目逐項(xiàng)分解落實(shí)到分管專業(yè)組、 責(zé)任科室、責(zé)任人

6、。4.4.分期分批組織對(duì)全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)、護(hù)、技 及行政、后勤等工作人員進(jìn)行 河南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 全員培訓(xùn)，并適時(shí)組織相關(guān)人員赴上級(jí)或 同級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)。5.5.各專業(yè)組、職能部門(mén)、臨床、醫(yī)技等科室按照醫(yī)院 創(chuàng)“三甲”實(shí)施方案、 階段工作安排和要求， 結(jié)合實(shí)際工作情 況， 制定本科室創(chuàng)“三甲”工作計(jì)劃與落實(shí)措施， 做好宣傳發(fā) 動(dòng)， 組織科內(nèi)職工進(jìn)一步學(xué)習(xí) 河南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 及我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實(shí)施方案， 提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)，增強(qiáng)信心。6 6 醫(yī)療資源科要根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、 宣傳欄、院報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)等各種形式廣泛宣傳，營(yíng)造創(chuàng)建氛圍。47 7 .

7、創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)“三甲”辦公室及各職能部門(mén)結(jié) 合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析，制定工作策略。（二）自查準(zhǔn)備階段（XXXX 年 X X 月初一 XXXX 年 X X 月底）該階段是創(chuàng)建工作的重點(diǎn)階段，是全面提高、彌補(bǔ)差距 的重要階段。1.1.再次召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，提高認(rèn)識(shí)，領(lǐng)會(huì)創(chuàng)“三甲” 的重要性，增強(qiáng)信心。院領(lǐng)導(dǎo)與各科室簽訂“創(chuàng)三甲目標(biāo)管理 責(zé)任書(shū)”，布置本階段的工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一 個(gè)職工的積極性， 步調(diào)一致， 齊心合力， 扎實(shí)做好創(chuàng)建工作。2 2創(chuàng)“三甲”辦和各專業(yè)組及職能科室工作人員， 要嚴(yán)格 按照河南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各項(xiàng)要求，加大

8、督導(dǎo)檢查的管理力度，做到每周有工作重點(diǎn)，每月有督 導(dǎo)檢查、評(píng)價(jià)分析。3.3.各科室要認(rèn)真實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對(duì)照河南省三級(jí) 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，逐條落實(shí)，逐項(xiàng)分析，查找 存在問(wèn)題，對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。需要 醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目名稱及解決 的意見(jiàn)建議（書(shū)面形式），由分管職能部門(mén)（專業(yè)組）匯總 報(bào)“三甲”辦經(jīng)創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決。4.4.“三甲”辦及各職能部門(mén)、各科室應(yīng)按評(píng)審細(xì)則要 求，進(jìn)一步規(guī)范建立和完善各類(lèi)迎檢資料，并有詳實(shí)的原始 材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。（四）自評(píng)整改階段（ X X 年 X X 月初 X X 月底）1.1. 各部門(mén)

9、、各科室按照創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，有計(jì)劃的5組織自查自評(píng)，不斷地查漏補(bǔ)缺，提升達(dá)標(biāo)等級(jí)。2.2. 醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評(píng)委評(píng)審方式，分專業(yè)組進(jìn) 行全院性自查自評(píng)，對(duì)醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。3.3. 針對(duì)自查自評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)行總結(jié)分析補(bǔ)漏 補(bǔ)缺。4.4. 聘請(qǐng)省內(nèi)評(píng)審專家前來(lái)我院模擬評(píng)審（約在 X X 年 X X 月份），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找差距，進(jìn)行針對(duì)性整改。5 5創(chuàng)“三甲”辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī) 院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)遞交河南醫(yī) 院評(píng)審申請(qǐng)書(shū) 、自評(píng)報(bào)告及相關(guān)材料，完成評(píng)審申報(bào)工作 （此項(xiàng)工作應(yīng)于 X X 年 X X 月底前完成） 。（五）迎檢評(píng)審階段

10、（ X X 年 X X 月初） 1 1根據(jù)自查評(píng)分情況，填寫(xiě)好相關(guān)材料報(bào)省醫(yī)院評(píng)審 委員會(huì)。2 2召開(kāi)迎檢動(dòng)員大會(huì)，部署迎檢事項(xiàng)，做好創(chuàng)“三甲” 最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、 優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、 過(guò)硬 的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專 家的考核評(píng)審。3 3安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。六、工作要求1.1.要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng) 導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積 極參與。 同時(shí)， 各級(jí)黨組織、 工會(huì)、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、 發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。2.2.“三甲”辦要全面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé) 任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和

11、工作進(jìn)度。63.3.認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)， 加大執(zhí)行力度， 促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)， 防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時(shí)間、責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人4.4.科主任是科室創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月 匯報(bào)創(chuàng)建工作開(kāi)展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回 音?！叭住鞭k及各專業(yè)組要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作， 定期召 開(kāi)創(chuàng)建工作分析會(huì)， 向創(chuàng)“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。5.5.根據(jù)醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，評(píng)建并舉的要求，各科室在 評(píng)審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)日常工作的正常進(jìn)行，確保醫(yī)療 工作各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)的按時(shí)完成。6.6.要建立責(zé)任追究制度。（1 1）醫(yī)院將創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管 理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲考核辦法，把創(chuàng)建工作的各階段 工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核，與當(dāng)月科室效益掛鉤。（2 2）在醫(yī)院組織的專業(yè)組預(yù)評(píng)審和聘請(qǐng)省醫(yī)院評(píng)審專 家的預(yù)評(píng)審中，各職能、臨床、醫(yī)技等科室的工作由于管理 失職，監(jiān)督不力或不作為，兩次被評(píng)為不合格者，給予全院 通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)對(duì)創(chuàng)建工作影響大小，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定 給予處理。（3 3）在正式接受省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審組評(píng)審的工作中，職 能科科長(zhǎng)、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及一般工作人員因醫(yī)療、 護(hù)理、感控、管理等內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)審考核， 以及“應(yīng)知應(yīng)會(huì)” “訪 談?wù){(diào)查”評(píng)審考核