骨關(guān)節(jié)炎診治指南講解

1、膝關(guān)節(jié)0A診治及最新指南解讀骨科 2015.1.8膝關(guān)節(jié)0A危害嚴(yán)重 WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口的醫(yī)療問題源于OA是中老年人群中常見關(guān)節(jié)疾病- >60歲 患病率高達(dá)50%- >75歲患病率高達(dá)80%- 致殘率高達(dá)d膝關(guān)節(jié)OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！膝關(guān)節(jié)炎（0A）病因一肢體力線異常（先天、后天）原發(fā)性0A：病因不明易患因素：年齡>55歲多發(fā)性別早肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境繼發(fā)性O(shè)A一先天性發(fā)育異常一關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破?一感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)一骨壞死后繼發(fā)定義膝關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)以欽1網(wǎng)為特征的,由機(jī) 械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾 病 退行性關(guān)

2、節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)病 增生性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)0A臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限膝關(guān)節(jié)0A炎體征關(guān)節(jié)腫大：浮酸試驗(yàn)陽性（關(guān)節(jié)積液）Kellgren分級(jí)(根據(jù)放射學(xué)檢查所見)0級(jí)正常1級(jí) J既有關(guān)節(jié)間隙狹窄，似有骨贅2級(jí) 有罵贅,關(guān)節(jié)間隙可界狹窄或無3級(jí) 有""I 形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化 以及關(guān)節(jié)似有變形4級(jí) 有人;J 形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面 嚴(yán)重硬化以及關(guān)節(jié)變形實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等一般在正常范圍 伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高 繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)0A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常X線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變?nèi)蒈浌窍鹿怯不?/p>

3、（或）囊性關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形膝關(guān)節(jié)0A診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2 . X線片（站立或負(fù)重位）裁節(jié)間隙變窄、軟骨下骨 硬化 和（或）羹性變、關(guān)徐骨贅形成3 .關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBCv2000個(gè)/ml4 .中老年患者（240歲）5 .晨僵W30 min6 .活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）符合1.2條或1+3.5.6條或1.4.5+6條 診斷膝關(guān)節(jié)OAMe . CO掌握和應(yīng)用治療治療目的 減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療

4、方案皿年齡性別體重危險(xiǎn)因素病變部位及程度非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)初次就診癥狀不重f 首選非藥物治療f減輕疼痛目的改善功能I使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后非藥物治療強(qiáng)調(diào)：患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線非藥物治療患者教育 自我行為療法 減肥 有氧鍛煉 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 物理治療非藥物治療自我行為療法減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山 適量活動(dòng) 避免不良姿勢(shì) 避免長時(shí)間跑、跳、蹲非藥物治療減肥減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷非藥物治療關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng) 保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度肌力訓(xùn)練非藥物治療物理治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng) 熱療針灸 水療按摩 超聲波牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺

5、激(TENS)非藥物治療行走支持減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重J吱2拐收工0，用于事土(手杖I拐杖I助行器AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，建議參與自我 管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有負(fù)運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌 肉訓(xùn)練和參與與國家指南一致的體力活動(dòng)。推薦等級(jí)：AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，如果體重指數(shù)超 過25,建議減肥（減少原體重的5%）,推薦等級(jí)：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法 符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們使用針灸療法。推薦等級(jí)：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)?然強(qiáng)烈推書©5義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令

6、人信服的替代方案，臨 床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既 他們使用物理療法（包括電刺激療法）。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定 ”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以 幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既反對(duì)他們使用按摩治療。推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確 定”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研 究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。如非藥物治療無效選擇藥物治療藥物治療 局部藥物治療 全身藥物

7、治療對(duì)乙酰氨基酚一非宙體抗炎藥(NSAIDs)一其他止痛劑 關(guān)節(jié)腔注射？ 改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑藥物治療局部藥物治療 有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應(yīng)輕微r NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑L 非NSAIDs擦劑全身藥物治療 用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化 盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用 用藥3個(gè)月 根據(jù)翕情檢查血 大便常猊NSAIDs治療上消化道危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）1 .高齡（年齡 65歲）2 .長期應(yīng)用3 . 口服糖皮質(zhì)激素4 .上消化道潰瘍、出血病史5 .使用抗凝藥6 .酗酒史NS

8、AIDs治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）1 .高齡（年齡65歲）2 .腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺 血發(fā)作）3 .心血管病史4 .腎臟病史5 .同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6 .冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）其他鎮(zhèn)痛藥物r 曲馬多NSAIDs無效或不耐受阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部 使用非密體抗炎藥或曲馬多。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦.含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生 應(yīng)遵循該項(xiàng)建議.AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反 對(duì)他們使用對(duì)乙?；樱?OOOm0天）、阿片

9、類藥物以及其 他鎮(zhèn)痛處理.推薦等級(jí)：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定” 的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療損益比的最新研究以幫 助臨床決策患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。OARSI指南與AAOS的更強(qiáng)烈建議不同的是，0ARSI也支持多數(shù)患 者口服NSAID,但不確定患有心臟病和其他相關(guān)問題的患者 是否也應(yīng)口服NSAID. OARSI建議在擔(dān)心胃出血的情況下伴 隨使用質(zhì)子泵抑制劑。OARSI指南更近期的研究結(jié)果已“加劇了對(duì)運(yùn)用諸如對(duì)乙酰氨基 酚和阿片類之類治療的安全性擔(dān)憂，與此同時(shí)，支持使用諸 如洛西門的證據(jù)正在加強(qiáng)”.AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議

10、使用 基菁”和軟骨素.推薦等級(jí)：雖然我們沒有進(jìn)行有害性分析，但我們?nèi)匀粡?qiáng) 烈推薦，含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī) 生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。關(guān)節(jié)腔注射？透明質(zhì)酸鈉口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏 彈性補(bǔ)充劑糖皮質(zhì)激素對(duì)NSAIDs藥物治疔46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDS藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過34次AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不 反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素.推薦等級(jí)：不確定含義

11、：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)決定是否采用這種結(jié)果“不確定 ”的治療，但應(yīng)時(shí)刻關(guān)注評(píng)估這類治療根益比的最新研究以 幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們 暇.推薦等級(jí)：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強(qiáng)烈推薦 占義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生 應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。OARSI指南透明質(zhì)酸膝部注射劑在另一項(xiàng)研究中提供了更長時(shí)間 的緩解，這一發(fā)現(xiàn)使得OARSI提出了將透明質(zhì)酸膝部注射 劑列為“AAOS反對(duì)使用透明質(zhì)酸，認(rèn)為該藥缺乏療效。外科治療治療目的 進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分治療方法 游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（）AAOS指南對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用注射器 灌洗治療推薦等級(jí)：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項(xiàng)建議，但如果有其他方法符 合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。AAOS推薦對(duì)于主要診斷為癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不 建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/或清理術(shù)（除非伴有半月板破裂 和游離體）。推薦等級(jí)：盡管沒有進(jìn)行有害性分析，本指南仍然強(qiáng)烈推 薦。含義：除非出現(xiàn)一個(gè)明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī) 生應(yīng)遵