家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工指引及運(yùn)作流教案資料

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工及運(yùn)作流程家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是全科醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護(hù)理人員整合起來(lái)， 通過(guò)簽約與居民建立固定關(guān)系，并以團(tuán)隊(duì)的方式為居民實(shí)施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約主體，村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主 體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團(tuán)隊(duì)以及專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)為支撐。通過(guò)組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行職責(zé)分工并實(shí)施網(wǎng)格化管理。一、團(tuán)隊(duì)組成及職責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)由由家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師） 等組成，有條件吸收中醫(yī) 師、藥師、健康管理師、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。簽約對(duì)象為全鎮(zhèn)（行政村）的常住居民， 重點(diǎn)

2、人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性病 患者、殘疾人、肺結(jié)核患者、農(nóng)村建檔立卡貧困人員、慢性病高 危人群等。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約對(duì)象提供門(mén)診為主的服務(wù)， 包括提供基本醫(yī)療、 健康咨詢(xún)、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、 用藥指導(dǎo)、不良生活方式的干預(yù)等， 并根據(jù)具體情況開(kāi)展家庭病 床服務(wù)，對(duì)依病情需要者進(jìn)行分診。 所有的服務(wù)在團(tuán)隊(duì)里進(jìn)行合 理分工，團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作， 從而達(dá)到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。二、團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)及團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工（一）團(tuán)隊(duì)架每個(gè)團(tuán)隊(duì)選由一位團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)， 家庭醫(yī)生與相對(duì)固定的一個(gè)或數(shù)個(gè)家庭醫(yī)生助理組成簽約服務(wù)單元，專(zhuān)科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約服務(wù)單元

3、提供協(xié)作。（附圖1、附圖2）附圖1(二)團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工:1 、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：由團(tuán)隊(duì)中組織協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)， 且有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，原則上由全科醫(yī)生擔(dān)任， 也可根據(jù)實(shí)際情況選擇其他人員擔(dān)任，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作安排及團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效考核等工作。團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)在本團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作中發(fā)揮“軸心”的作用。具體工作職責(zé)包括：(1)參與團(tuán)隊(duì)工作。完成自身工作崗位所負(fù)責(zé)的醫(yī)療任務(wù)， 如由全科醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，則團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)同樣擔(dān)任全科醫(yī)生日常工 作。(2)在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全面負(fù)責(zé)管理本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作，根據(jù)團(tuán)隊(duì)崗位要求，對(duì)本團(tuán)隊(duì)成員實(shí)行雙向選擇。細(xì)化團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)和分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程。(3)與團(tuán)隊(duì)成員共

4、同討論協(xié)商制定本團(tuán)隊(duì)的各階段工作目標(biāo)及工作方案，并組織實(shí)施，經(jīng)常督促、考核與檢查，按時(shí)總結(jié) 匯報(bào)。(4)及時(shí)對(duì)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并對(duì)存在問(wèn)題研究整改，及時(shí)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的工作程序， 有序高效地開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作。（ 5）注重提高服務(wù)質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生。（ 6）全面掌握本團(tuán)隊(duì)簽約居民健康情況，組織實(shí)施人群分類(lèi)管理。（ 7） 進(jìn)行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)，做好團(tuán)隊(duì)工作的記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)及匯總，并參與團(tuán)隊(duì)人員的績(jī)效考核，按時(shí)上報(bào)各項(xiàng)報(bào)表。（ 8）定期組織召開(kāi)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容包括對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各項(xiàng)政策、實(shí)施方案、

5、考核制度更新的傳達(dá)與學(xué)習(xí)；傳達(dá)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)（包括監(jiān)督管理者）對(duì)團(tuán)隊(duì)工作的意見(jiàn)，近期團(tuán)隊(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)成員在工作中出現(xiàn)的問(wèn)題、建議及意見(jiàn)并共同討論商定整改方式。（ 9）做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹(shù)立團(tuán)隊(duì)品牌。（ 、家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生）：家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約主體，家庭醫(yī)生與相對(duì)固定的一個(gè)或數(shù)個(gè)助理組成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元。村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡(luò)化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并接受團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診。具體工作職責(zé)包括（鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)視其承擔(dān)的任務(wù)定）：（ 1）在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的

6、帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)簽約居民的健康管理工作，詳細(xì)掌握簽約居民的健康情況（ 2）運(yùn)用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對(duì)一般常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行診療，開(kāi)展門(mén)診工作，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。（ 3）對(duì)診斷不明的病人向團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)反映，邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診協(xié)助診斷，必要時(shí)請(qǐng)綜合醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，為有需求的簽約服務(wù)對(duì)象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù), 協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理。（ 4）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故。（ 5）規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，包括門(mén)診病歷，門(mén)診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會(huì)診記錄等。（ 6）及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診、隔離。對(duì)傳染病患者的家人進(jìn)行傳染病知識(shí)的宣教并要求團(tuán)隊(duì)內(nèi)的

7、公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。（ 7）與團(tuán)隊(duì)其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務(wù)。（ 8）為有需要的符合上門(mén)服務(wù)條件的簽約居民提供上門(mén)醫(yī)療、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。（ 9）負(fù)責(zé)簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)， 根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。（ 10） 協(xié)助開(kāi)展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴(yán)重精神障礙患者的用藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、家庭康復(fù)治療等。（ 11）配合做好健康教育和健康促進(jìn)工作，推廣健康處方。（ 12）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，積極開(kāi)展新技術(shù)

8、、新業(yè)務(wù)及科研工作，不斷提高科研能力。（ 、家庭醫(yī)生助理：家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元，為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生助理主要由全科護(hù)士擔(dān)任，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)可根據(jù)其團(tuán)隊(duì)成員的組成情況，也可由團(tuán)隊(duì)中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔(dān)任。具體工作職責(zé)包括：（ 1 ）協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的介紹及現(xiàn)場(chǎng)簽約，建立健康檔案。（ 2）接聽(tīng)預(yù)約電話、預(yù)約登記、來(lái)診登記、安排及導(dǎo)診。（ 3）協(xié)助醫(yī)生接診，進(jìn)行血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的采集； 根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機(jī)構(gòu)開(kāi)展

9、的各項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)，如健康教育講座、義診咨詢(xún)、各類(lèi)慢病自我管理小組等；對(duì)有健康問(wèn)題的患者進(jìn)行初步的解答、聆聽(tīng)患者的傾訴。（ 4）根據(jù)家庭醫(yī)生對(duì)隨訪的要求，對(duì)簽約居民進(jìn)行電話或上門(mén)回訪，對(duì)到診患者的健康信息及時(shí)更新；解答簽約居民的健康問(wèn)題， 并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生。（ 5）正確執(zhí)行醫(yī)囑，開(kāi)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)。（ 6）協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行上門(mén)訪視及家庭病床訪視，上門(mén)護(hù)理。（ 7）協(xié)助家庭醫(yī)生通過(guò)健康教育、義診、 小組活動(dòng)等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。（ 8）協(xié)助家庭醫(yī)生、專(zhuān)科

10、醫(yī)生進(jìn)行社區(qū)老年護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等工作。4. 專(zhuān)科醫(yī)生：包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有專(zhuān)科特色的醫(yī)生等。具體工作職責(zé)包括：（ 1）了解團(tuán)隊(duì)內(nèi)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關(guān)專(zhuān)科慢性病的居民健康情況，并針對(duì)其專(zhuān)科情況與家庭醫(yī)生進(jìn)行病情交流。（ 2）了解一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療知識(shí)。（ 3）對(duì)家庭醫(yī)生要求會(huì)診的患有相關(guān)專(zhuān)科疾病的患者進(jìn)行診療。（ 4）參與團(tuán)隊(duì)內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予專(zhuān)科意見(jiàn)和技術(shù)支持。（ 5）協(xié)助家庭醫(yī)生對(duì)慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者等進(jìn)行預(yù)防、篩查、診斷評(píng)估、隨訪、用藥指導(dǎo)、控

11、制及監(jiān)測(cè)等工作。（ 6）協(xié)助開(kāi)展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計(jì)劃生育指導(dǎo)與管理工作。（ 7）參加咨詢(xún)義診、健康教育講座等各項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)。（8）對(duì)06歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務(wù)。5. 公共衛(wèi)生醫(yī)師：具體工作職責(zé)包括：（ 1）了解團(tuán)隊(duì)內(nèi)簽約居民的健康狀況，對(duì)適宜簽約對(duì)象給予預(yù)防接種的建議。（ 2）在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，為簽約對(duì)象提供疾病預(yù)防知識(shí)，協(xié)助進(jìn)行預(yù)防接種，參與健康促進(jìn)服務(wù)。（ 3） 與家庭醫(yī)生合作組織實(shí)施慢性病監(jiān)測(cè)等預(yù)防控制工作。（ 4）開(kāi)展全鎮(zhèn)精神衛(wèi)生服務(wù)。（ 5）參加團(tuán)隊(duì)內(nèi)涉及簽約服務(wù)對(duì)象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。（ 6）參與社區(qū)

12、診斷，并負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整合，與團(tuán)隊(duì)成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預(yù)措施。三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程（見(jiàn)附圖3）四、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作的督導(dǎo)考核家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)小組擔(dān)任督導(dǎo)考核的工作。內(nèi)容包括：（ 1）對(duì)本機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作進(jìn)行整體策劃安排。（ 2）定期在機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的培訓(xùn)工作。（ 3） 定期對(duì)各團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)行督導(dǎo)測(cè)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的現(xiàn)存問(wèn)題，并制定整改方案。（ 4） 根據(jù)各團(tuán)隊(duì)的工作狀況，進(jìn)行績(jī)效工資的考核分配（以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行分配）（ 5） 定期召開(kāi)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)工作會(huì)議，傳達(dá)本單位近遠(yuǎn)期的任務(wù)、發(fā)展

13、總目標(biāo)，各團(tuán)隊(duì)上階段的工作任務(wù)完成情況，下一階段工作安排，以及團(tuán)隊(duì)工作既往存在的問(wèn)題工作總結(jié)，工作整改等；聽(tīng)取各團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)就各自團(tuán)隊(duì)近階段工作的情況進(jìn)行總結(jié)和匯報(bào)，提出團(tuán)隊(duì)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，以及希望得到的幫助和支持；組織團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)之間進(jìn)行工作交流，互補(bǔ)長(zhǎng)短，并針對(duì)特殊情況進(jìn)行團(tuán)隊(duì)間協(xié)作。揭東區(qū)玉滘鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017 年 1 月 12 日附圖3家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽 約服務(wù)，并協(xié)助簽約生對(duì)其健康的管理并獲得由 家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)所帶來(lái)的以下好處：1.2.3.享受預(yù)約就診服務(wù)，減少候診時(shí)間。家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的服 務(wù)關(guān)系，像朋友一樣有彼此的電話，可以 電話咨詢(xún)健康及生活方面的問(wèn)題。簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約居民及家庭成員提供 個(gè)性化的健康管理服務(wù)。7綜合/專(zhuān)科醫(yī)院2.3.對(duì)符合家庭病床建床適應(yīng) 癥的患者予以申請(qǐng)建家庭 病床并管理簽約居民出現(xiàn)以下情況時(shí)，給與相應(yīng)協(xié)助1 .對(duì)