醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析

1、2 0 17 年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改良本月醫(yī)務(wù)科分別組織對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療平安質(zhì)量抽查,其中抽查了抽查運(yùn)行病歷110份,出院病歷39份；門診病歷27份.檢查工程包括運(yùn)行病 歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì)量、科室治理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急 值專項(xiàng)、臨床用血平安專項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等.檢查結(jié)果已于OAh發(fā)至各科室,并發(fā)放不合格質(zhì)量反應(yīng)表11份,催促科室增強(qiáng)整改,在科主任護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行了通 報(bào)及質(zhì)量分析.一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面：共性問題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門診病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備不 全.較突出問題：1、個(gè)別外科病歷,手術(shù)平安相關(guān)制度執(zhí)

2、行不到位,不能根據(jù)規(guī)定執(zhí)行三方核查 (ID00061197,);手術(shù)知情同意書未簽署日期ID0025599.2、醫(yī)囑取消不標(biāo)準(zhǔn),已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消.3、會(huì)診病人治理方面：本月共申請(qǐng)急會(huì)診 0例,常規(guī)會(huì)診病例74例.完成常規(guī) 會(huì)診72例,因患者原因取消會(huì)診2例.會(huì)診超時(shí)14例：其中外科3例,口腔科4 例,中醫(yī)科2例,婦產(chǎn)科2例,皮膚科1例,急診1例,內(nèi)二科1例,會(huì)診合格率 82%4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回.ID00038309,00057770, ID00006593,ID00011006.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少,但個(gè)別病例存在以下問題：知 情同意書忘記簽署溝通

3、時(shí)間,ID00049180;有的醫(yī)生忘記簽字,患者先簽字.6、藥占比本月為34.94%,限制目標(biāo)值為40%降低5.06%;二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析：本月質(zhì)量目標(biāo)已根本完成.床位使用率為68.9%,低于目標(biāo)值85%-95%主要是由于醫(yī)院住院患者相對(duì)較少, 導(dǎo)致床位 使用率較低.藥占比本月為 34.94%,限制目標(biāo)值為40%降低5.06%;各科室臨床醫(yī) 師藥占比均不超標(biāo).其余各項(xiàng)指標(biāo)均到達(dá)質(zhì)量目標(biāo)要求.三、針對(duì)以上存在問題,分析原因及制定整改舉措如下：一、通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn),本月 在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少,且沒有出現(xiàn)因溝通

4、不到位引起的醫(yī)療 糾紛,但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié),如溝通時(shí)間及簽字問題,在今后的工 作中需注意增強(qiáng)督導(dǎo).二、針對(duì)手術(shù)平安治理方面,本月的檢查結(jié)果不容樂觀,存在手術(shù)科室臨床醫(yī)生 對(duì)核心制度執(zhí)行不到位的問題,特別是手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意書 的簽署方面,分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)較 差.改良舉措：組織對(duì)外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)平安相關(guān)制度的培訓(xùn),提升風(fēng)險(xiǎn)防 范意識(shí),并增強(qiáng)監(jiān)督考核.三關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況,存在的問題如下：1、本月各科會(huì)診情況,從下列圖可以看出：參加會(huì)診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、 中醫(yī)科,其次為口腔科、皮膚科,內(nèi)科系較少,這與我院收

5、治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 有關(guān),我院收治病人以內(nèi)科病人為主,跨專業(yè)科室間會(huì)診,也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外 的科室,如康復(fù)及中醫(yī)理療科室.2、本月各科會(huì)診完成情況,從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看,本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不 是很好,詳見下列圖.主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完成,經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析, 得知主要原由于,我院目前剛開始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的1月,個(gè)別醫(yī)生對(duì)會(huì)診病例系統(tǒng)操作不熟練,在實(shí)際完成會(huì)診后,沒有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會(huì) 診意見導(dǎo)致,導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為 82%會(huì)診次數(shù)越多的科室,合格率越高,如康復(fù)科、五官科.而急診科、內(nèi)三科僅會(huì)診了1例,因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時(shí)確認(rèn),使不合格率偏高.將存

6、在的問題及改良舉措通過向相關(guān)科室針對(duì)性督導(dǎo),加以改正,使會(huì)診質(zhì)量持續(xù)改良.四、回憶今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),分析如下：1、上半年每月平均住院日情況分析：2月份平均住院日低的明(1)、全院平均住院日情況如下：2021年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.110.110.811.11110.4通過上表可以看出,平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢(shì).顯,主要由于春節(jié)的原因.其他月份也呈整體下降趨勢(shì).(2)上半年各病區(qū)平均住院日情況：2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析：平均住院費(fèi)用有波動(dòng),但是從整體上看是有明顯的下降趨勢(shì),7月份和9月份略有增加,分析其原因是由于7月份

7、和9月份收治了多科治療的病人,并有多發(fā)性骨折的病人.3、考核力度.無視了患者知臺(tái)匕醫(yī)患溝通不到位原因分析2附11砂員增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn),醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)；增強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí),改良知情同意書模板；改良溝通方式,講究溝 通技巧,語(yǔ)言通俗易懂,及時(shí)有效與患者做好溝通；職能部門增強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查,加大考核力度.增強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的舉措醫(yī)護(hù)人具母增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)溝通方式二、違反合理用藥的問題,藥彳三、手術(shù)平安質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中,外科系病歷15份,存在醫(yī)療質(zhì)量問題的3份,占20%其中 手術(shù)患者溝通不到位的3例,為沒有告知患者可能承當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn),沒有提供不同的治 療方案供患者選擇,及對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒有及時(shí)告知等.病程記錄不及 時(shí)的2例,手術(shù)日期與記錄日期矛盾者1例,術(shù)前小結(jié)對(duì)患者病情分析不到位者 1 例,具體如下列圖所示：分析以上問題原因,主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),核心制度執(zhí)行不到位,沒有風(fēng) 險(xiǎn)防范意識(shí),對(duì)患者病情沒有全面熟悉,分析不到位,考慮欠周全,預(yù)見性較差.在今后的工作中,需重點(diǎn)督導(dǎo),增強(qiáng)核心制度落實(shí).四醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析：本月對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查,存在問題主要為：未記錄交接班記錄的4例, 記錄不標(biāo)準(zhǔn),未簽字的1例；未對(duì)重點(diǎn)病人逐一交接的1例.分析原因主要為醫(yī)師 核心制度執(zhí)行不