病歷質(zhì)量檢查表(修訂)

1、文檔可能無法思考全面，請瀏覽后下載! 南陽臥龍醫(yī)院病歷（案）質(zhì)量檢查表被檢查科室： 檢查時間： 檢查人： 醫(yī)務(wù)科： 護理部： 質(zhì)控辦：項目檢 查 內(nèi) 容患者姓名住院號（主管醫(yī)師）入院時間存在問題存在問題存在問題存在問題病案首頁患者基本信息、醫(yī)療信息、費用信息填寫是否完整、準(zhǔn)確傳染病漏報血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤病案首頁各級醫(yī)師簽名符合病案首頁填寫要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制病案首頁的診斷：填寫完整、主要診斷順序正確，在病程記錄、檢驗化驗報告中有依據(jù)病案首頁疾病診斷及手術(shù)操作分類編碼填寫正確。入院記錄是否在患者入院后24小時內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢

2、查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷主訴是否能導(dǎo)出臨床第一診斷，不超過20個字?，F(xiàn)病史是否能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。體格檢查是否能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。診斷：臨床診斷正確，要求填寫完整的疾病診斷；寫在末頁右下方。修正診斷寫在末頁左下方；第一診斷的修正一般在入院72h內(nèi)完成。是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄首次病程記錄是否在8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）住院患者有無風(fēng)險評估表以及再評估

3、表重要的檢查結(jié)果及陽性體征，病程中是否有記錄4 / 4有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無記錄轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過1月者是否有階段小結(jié)、討論記錄以及主任查房記錄輸血治療有無輸血病程記錄輸血治療有無療效評估記錄搶救記錄是否在搶救后6小時內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。知情同意書授權(quán)委托書診療方案選擇知情同意書，診療計劃完善有針對性。醫(yī)用高值耗材選擇使用知情同意書（患者需

4、選擇并簽字）輸血類輸血知情同意書是否缺項、病程中是否有輸血記錄有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、宮腔鏡等）知情同意書。特殊治療（化療、透析、血漿置換、碎石、溶栓等）知情同意書患者溝通頻次、家屬及醫(yī)師簽名是否齊全手術(shù)麻醉管理手術(shù)類手術(shù)知情同意書手術(shù)類麻醉知情同意書手術(shù)類病歷有無手術(shù)風(fēng)險評估表并填寫規(guī)范有無術(shù)前小結(jié)，術(shù)式選擇正確；有無術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)）有第二手術(shù)方案；手術(shù)意外、并發(fā)癥防范措施正確、全面。手術(shù)安全核查記錄表并填寫規(guī)范手術(shù)人員組成符合醫(yī)生分級手術(shù)有關(guān)規(guī)定；手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時內(nèi)規(guī)范完成并術(shù)者簽字。有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)

5、后連續(xù)三天病程記錄實施麻醉的醫(yī)生應(yīng)手術(shù)前、后及時訪視病人，進行麻醉風(fēng)險評估。醫(yī)囑類每項醫(yī)囑內(nèi)容按要求規(guī)范書寫是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全申請單及化驗單質(zhì)量患者一般項目是否齊全對患者病史、體征描述是否缺重要項目對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤是否有申請科室和醫(yī)師簽名申請單是否有擬診診斷化驗單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗單是否有結(jié)果標(biāo)示有無涂改，若有修改處，有無修改日期及修改人簽名護理文書入院評估記錄護理記錄單質(zhì)量體溫單質(zhì)量臨床路徑、單病種護理表單醫(yī)囑單健康教育計劃單跌倒墜床評估單壓瘡評估單壓瘡觀察記錄單管道滑脫評估單書寫原則書寫格式符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則規(guī)范要求外請專家按中華人民共和國衛(wèi)生部令第42號醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行是否有無病歷記錄內(nèi)容前后不一致；姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤；是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）禁止使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”有無錯別字、醫(yī)師簽名格式不規(guī)范、漏簽名或無簽名出病歷中是否存在其他缺陷院病歷出院診斷與入院診斷符合；住院診療經(jīng)過記錄正確；出院醫(yī)囑具體、正確。死亡病例：死亡診斷與入院診斷符合；病情演變、搶救經(jīng)過記錄清晰；死因的分析正確、全面(含主要死因、直接死因、