青?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名書

1、青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名書（國際合作獎(jiǎng)）一、大體情形編號(hào):提名者被提名專家姓名（或組織名稱）母語中文英文出生年月國籍性別工作業(yè)學(xué)位工作單位中文職務(wù)英文職稱通信地址聯(lián)系電話傳真與省內(nèi)合作的有關(guān)單位聯(lián)系人姓名工作單位通訊地址聯(lián)系電話青海省科技獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室制二、提名意見姓名身份證號(hào)院士學(xué)部重大貢獻(xiàn)獎(jiǎng)口是 口否年度工作單位職稱學(xué)科專業(yè)通訊地址郵政編碼電子郵件聯(lián)系電話提名意見：聲明：本人遵循青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則 等有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違 反中華人民共和國保守國家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及 侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形

2、。本人已征求被提名者同意；作為提名者，本人同意在項(xiàng) 目公示時(shí)向社會(huì)公布；本人承諾根據(jù)需要參加答辯，接受評(píng)審專家質(zhì)詢：如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng) 處理。專家簽名：年 月 日（適用于專家提名）二、提名意見提名者通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵件傳真提名意見：聲明：本單位遵循青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì) 則等有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供提名材料真實(shí)有效，且不存在任 何違反中華人民共和國保守國家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法 規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接 受相應(yīng)

3、處理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。單位（蓋章）年 月 日（適用于單位提名）三、專家簡(jiǎn)歷或組織簡(jiǎn)介（中、英文）（中文）（英文）四、對(duì)我省進(jìn)展科技事業(yè)要緊奉獻(xiàn)（中、英文）（中文）（英文）五、評(píng)審意見青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)委員會(huì)年 月 日六、附件1、 證明技術(shù)評(píng)判2、 培訓(xùn)情形證明3、 設(shè)備及應(yīng)用證明4、 社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益證明5、 其他證明6、 近期標(biāo)準(zhǔn)照片和工作照片各一張七、填寫說明1、 姓名：必需填寫中文和英文姓名，非英語國家還應(yīng)填寫母語姓名，中、英文譯名應(yīng) 用慣用譯名。2、 從事工作及專業(yè)：從事工作所屬的行業(yè)、技術(shù)領(lǐng)域及專業(yè)，已離任的應(yīng)填寫離任前從事的工作及專業(yè)。3、 本國工作單位：已離任的應(yīng)填寫

4、離任前工作單位，并注明已離任。4、 專家簡(jiǎn)歷或組織簡(jiǎn)介：用中、英兩種文字打印，可增加附頁。5、 要緊奉獻(xiàn)：應(yīng)詳細(xì)寫出被提名的專家或組織在同在青的中國公民和組織合作進(jìn)行科學(xué)研究、技術(shù)開發(fā)；向在青的中國公民和組織教授先進(jìn)科學(xué)或技術(shù)、培育人材，增 進(jìn)國際的科學(xué)技術(shù)交流所做出的要緊奉獻(xiàn)。用中、英兩種文字打印，可增加附頁。6、 附件(1)技術(shù)評(píng)判證明：同在青的中國公民和組織進(jìn)行合作研究、開發(fā)的，應(yīng)提供技術(shù)評(píng)判 證明，如合作論文(論著)發(fā)表情形、合作論文(論著)被引用情形、一起發(fā)明所取得 的發(fā)明專利證書、由我省法定檢測(cè)部門出具的技術(shù)檢測(cè)報(bào)告、我省有關(guān)業(yè)務(wù)職能部 門出具的審批證明、通過組織和主持鑒定單位經(jīng)采納函審或會(huì)議鑒定形式對(duì)合作完 成的項(xiàng)目所做出的評(píng)判意見等。(2)培訓(xùn)情形證明：向在青的中國公民或組織教授先進(jìn)技術(shù)、培育人材的應(yīng)由同意培訓(xùn) 的單位提供本單位受訓(xùn)科技人員情形的證明。(3)設(shè)備及應(yīng)用證明：提供先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)由合作單位提供設(shè)備利用情形的證明。(4)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益證明：指合作單位在科研或推行應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)的進(jìn)程中，對(duì)所取得的顯著的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)