母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表1

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表1附表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關(guān)：渠縣衛(wèi)生局 申請單位：渠縣康寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院地 址：渠縣南大街渠光路446號機構(gòu)類別：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院所有制形式：私人申請1技 1術(shù)服 1務(wù) 項目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)廣前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：(1)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請表；(2)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本原件；(3)有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書、資格證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、身份證等復(fù)印件:(4)法人身份證復(fù)印件。（章）申請單位：二0 一二年一月一日附表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位渠縣康寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（章）法定代表人蒲康

2、寧（章）登記號 M1172559010010066機構(gòu)性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)申請日期年 日批準文件字（）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表2- 1填表說明1 .此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2 .醫(yī)療機構(gòu)代儆照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991年繳號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管 理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 .附裁-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4 .附裁-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5 .附表2-2服務(wù)對象填寫要求同。6 .附表2-2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名； 醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地

3、位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7 .附表2-3在科室設(shè)置情況君用的用劃“”方式填報。8 .附甚-3醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到 所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務(wù)科目；未開展的服 務(wù)科目不必填報。9 .附裁-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。10 . W后12-4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考 核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11 W表2-5設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準規(guī)定的 醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。附表2 2醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱渠縣康丁中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院機構(gòu)評審批準等級

4、：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）M1172559010010066所有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （3 ）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬關(guān)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（5 ）主管單位名稱：渠縣衛(wèi)生局服務(wù)對象 （1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（1 ）機構(gòu)地址：渠縣南大街渠光路446號電話 7213967傳真郵政編碼姓名：蒲康加別：日男女主 要 負 責(zé) 口人姓名性別男女出生年月:1957.09專業(yè)：中醫(yī)師出生年月專業(yè)職務(wù)：院長職稱：副主

5、任中醫(yī)獷職務(wù)職稱最高學(xué)歷：本科最高學(xué)歷法定代表人服務(wù)方式回社區(qū)母嬰保健 口門診 口住院 口家庭病床 口巡診口其他床位數(shù)：50張備注附表2- 3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在口中劃“代碼 診療科目-0106.01.0101.0207.01.0301.0408.01.0501.0609.01.0710.02.02.0111.02.0202.0312.02.0402.051.1.02.0602.0714.03.15.03.0115.01 15.02 都 15.03備注 代碼診療科, 資江婦女保健科圍產(chǎn)期菌早期保健人心、眼科 婦女心誨笠營養(yǎng)入南丁時 仃自的心京職工執(zhí) 耳鼻咽喉砰健科

6、隹 集 限發(fā)育行為童五官麻醉科（手術(shù)室）醫(yī)學(xué)檢驗科 常規(guī)檢查vO 04.15.04少 04.0115.05益子息查04.口 04.03 15.06 04.04了!當(dāng)檢查 臨福萼細胞檢查口 口 科 育04.05 16.04.0617.05.17.0105.0117.0205.0217.0305.0317.0405.0417.0505.0517.0605.0605.07 18.05.0805.0919.05.1005.1105.1205.13病理科 醫(yī)學(xué)影像科 X線診斷專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè)殖健其兒兒急腦電及腦血流圖診由專神經(jīng)肌肉電圖勺Jk小兀腎病,、,、 a神經(jīng)病學(xué)遺俵病/、.兒解不良

7、性疾病防治染 消 呼 臟康 他 科 救 病 化 吸 病職工總數(shù)：46其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：40行政后勤人員數(shù)：6婦 女 保 健 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士兒 童 保 健 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士婚 檢 專 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦 產(chǎn) 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn) 士2兒科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士遺 傳主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士科 室泌尿主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士附表2-4人員情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備(1)婦科檢查臺、檢查床V(1)

8、 B型超聲診斷儀VA/設(shè) 備 項 目 名 稱(2)男、女婚檢常規(guī)器械V(2)普迪雙目、二筒研究顯微鏡V(3)聽診器、血壓、體重計V(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱卜(4)化驗和X光機輔助設(shè)備V(4)普通電冰箱、普逋離心機V(5)其他V(5)自動純水蒸儲器、負壓吸引器卜終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(1)手術(shù)床、器械臺、柜V(7)大容量普通、臺式圖速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設(shè)備V(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈V(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑V(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品V(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包V(12)

9、 PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備V(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲器(8)供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備V(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)V(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)肩關(guān)檢驗等輔助設(shè)施V(16)酶標儀、同位素檢測儀卜(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備V(17)其他V附表2 5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況注：欄目不夠請另附頁附件2 6提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名稱上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）附件2 7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月 日局長核批簽字：年 月 日附表2- 8核準登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱:地址：郵政編碼法定代表人（主要負責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式