應(yīng)用聚桂醇行靜脈曲張硬化治療,德國(guó)靜脈血協(xié)會(huì)指引

1、表1.硬化療法的適應(yīng)癥 隱靜脈（大隱靜脈、小隱靜脈） 隱靜脈分支 靜脈曲張聯(lián)合穿深靜脈功能不全,網(wǎng)狀靜脈, ? 治療后殘存和復(fù)發(fā)的曲張靜脈, ?,潰瘍周?chē)撵o脈 靜脈畸形適應(yīng)證德國(guó)靜脈協(xié)會(huì)的靜脈曲張硬化療法指南根據(jù)最新公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行了一些更新和修改。硬化療法的目的在于：1 .治療靜脈曲張和預(yù)防可能的并發(fā)癥2 .減輕或消除現(xiàn)有的癥狀3 .改善病變血管的血流動(dòng)力學(xué)4 .滿(mǎn)足審美需求和達(dá)到功能標(biāo)準(zhǔn)基本上，硬化療法適用于所有類(lèi)型的靜脈曲張。表1列出了詳細(xì)的適應(yīng)癥。硬化療法是治療小口徑靜脈曲張（網(wǎng)狀曲張靜脈， 蜘蛛靜脈）的首選療法。對(duì)于管腔閉合的分支靜脈曲張和穿深靜脈功能不全，硬化療法療效等同于經(jīng)皮靜脈

2、抽剝術(shù)和穿深靜脈結(jié)扎術(shù) 或內(nèi)鏡下穿深靜脈切除。手術(shù)一直是治療隱靜脈的首選，但應(yīng)用硬化療法治療其靜脈主干也 是可行的。在近年來(lái)的一些研究中已經(jīng)開(kāi)展了泡沫硬化療法的應(yīng)用。禁忌癥絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥在表 2中列出。表2.硬化療法的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥液體和泡沫硬化療法 已知對(duì)硬化劑過(guò)敏 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病 急性深靜脈血栓 預(yù)治療區(qū)局部感染或嚴(yán)重 全身性感染 持續(xù)性運(yùn)動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床 外周動(dòng)脈硬化閉塞癥進(jìn)展期（III或IV期） 妊娠（除有絕對(duì)治療因素外）泡沫硬化療法已知有癥狀的PFO液體和泡沫硬化療法 下肢水腫，失代償性 糖尿病晚期并發(fā)癥（如多發(fā)性神經(jīng)?。?動(dòng)脈硬化閉塞癥，II期,一般情況差 支氣管哮喘

3、 明顯的過(guò)敏因素,已知血栓傾向或高凝狀態(tài)，伴或不伴血栓 病史泡沫硬化療法 已知的無(wú)癥狀性 PFO 高血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn) 既往泡沫硬化療法后視力障礙或神經(jīng)紊亂弁發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)在操作得當(dāng)?shù)那闆r下， 硬化療法是一種有效的療法， 且并發(fā)癥發(fā)生率低。 在治療中可能遇到一系列不良事件。不良事件在表 3中列出。表3.硬化療法可能存在的不良事件 過(guò)敏反應(yīng),皮膚壞死 廣泛硬化反應(yīng) 色素沉著,皮膚粗糙 神經(jīng)損害 閃輝性暗點(diǎn) 偏頭痛樣癥狀 直立位虛脫,血栓栓塞皮膚過(guò)敏反應(yīng)偶有發(fā)生，表現(xiàn)為過(guò)敏性皮 炎、接觸性尊麻疹或紅斑。過(guò)敏性休克和 過(guò)失性動(dòng)脈內(nèi)注射是急危重癥，但極少見(jiàn)。 相比于液體硬化劑注射療法，短暫性偏頭 痛樣癥狀在

4、泡沫硬化劑注射療法中更常見(jiàn)。本文推測(cè)卵圓孔未閉（ PFO）導(dǎo)致泡 沫氣泡進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)可能也是一種因素， 其在總發(fā)生率中約占為 25%。血栓栓塞事件（深靜脈血栓DVT、肺栓塞 或中風(fēng)）在泡沫硬化劑注射后發(fā)生概率非 常小。在絕大對(duì)數(shù)案例中，經(jīng)常規(guī)多普勒超聲診斷的病例都是無(wú)癥狀的。前瞻性研究表明， 應(yīng)用大劑量硬化劑，尤其是泡沫硬化劑時(shí)，以及病人有既往血栓病史或已知的血栓傾向時(shí)， 發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于有這些風(fēng)險(xiǎn)的患者，硬化療法的適應(yīng)癥必須明確判斷，并且應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備額外的預(yù)防措施。已有個(gè)案表明有PFO的患者在泡沫或液體硬化療法后存在中風(fēng)和TIA的風(fēng)險(xiǎn)。多次小劑量注射泡沫硬化劑可以減小泡沫硬化劑流入深

5、靜脈的可能性。有報(bào)道稱(chēng)皮膚壞死在高濃度硬化劑不慎注入血管周?chē)鷷r(shí)更易發(fā)生，而在多種濃度（如對(duì)蜘蛛靜脈用0.5%濃度）硬化劑正確注入血管內(nèi)時(shí)極少發(fā)生。最近的一些案例提示存在一種硬化 劑經(jīng)動(dòng)靜脈吻合進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)的機(jī)制。一些個(gè)案將其描述為栓塞性藥疹。過(guò)失性動(dòng)脈內(nèi)注射可導(dǎo)致廣泛性皮膚壞死。色素沉著的案例也有報(bào)道，其發(fā)生率約為0.3%至10%。這種現(xiàn)象一般消退得比較緩慢，而其發(fā)生率在應(yīng)用泡沫硬化劑時(shí)似乎更高。硬化靜脈區(qū)域皮膚粗糙是一種獨(dú)立的非可預(yù)測(cè)反應(yīng)，并且也可以發(fā)生在手術(shù)剝脫術(shù)后。局部感覺(jué)異常較為罕見(jiàn)。其他硬化治療后的暫時(shí)性現(xiàn)象包括血管內(nèi)血凝塊、靜脈炎、血腫、味覺(jué)異常、胸悶、注射點(diǎn) 疼痛/水腫/硬結(jié)、輕

6、度心血管反應(yīng)、惡心等。另外可能會(huì)出現(xiàn)由彈力繃帶引起的皰疹等并發(fā)癥。血管內(nèi)血凝塊可以通過(guò)穿刺擠出以減少形成色素沉著的可能。硬化療法的術(shù)前診斷為保證治療成功，硬化療法需要全面的治療計(jì)劃。因此，在治療前應(yīng)進(jìn)行正確的診斷性評(píng)估。 診斷性評(píng)估包括病史采集、臨床檢查、多普勒超聲檢查。功能檢查為治療靜脈曲張?jiān)u估靜脈 功能。影像診斷尤其適用于診斷深靜脈系統(tǒng)交通支功能不全和定位病理返流，以及證實(shí)既往血栓性改變和選擇最適宜的治療方案。此外，硬化療法是一種需要患者知情同意的療法。應(yīng)用聚桂醇實(shí)施靜脈曲張硬化療法在德國(guó)，經(jīng)許可用于治療靜脈曲張的聚桂醇有0.25%、0.5%、1%、2%、3%、4%等不同濃度。聚桂醇的每日

7、最大劑量為每kg體重2mg。硬化療法與硬化劑濃度（液體硬化劑） 表4提供為液體硬化療法提供了有指導(dǎo)價(jià)值的濃度和每次注射量。表4.液體硬化療法的濃度和每次注射量指南適應(yīng)癥每次注射量（ml）濃度（%）蜘蛛靜脈0.1-0.20.25-0.5蜘蛛靜脈的中央靜脈0.1-0.20.25-1網(wǎng)狀靜脈曲張0.1-0.31小口徑靜脈曲張0.1-0.31中等口徑靜脈曲張0.5-2.02-3大口徑靜脈曲張1.0-2.03-4硬化療法需要一支能平穩(wěn)推注的一次性或玻璃注射器和一支小口徑帶導(dǎo)管針頭。另外還需要脫脂棉卷（或棉墊）和粘性膠帶用于局部壓迫。不同的技術(shù)操作之間出入較大，但液體硬化劑的應(yīng)用仍遵循一定的原則： 靜脈穿

8、刺可采取坐位或臥位 患者一般取仰臥位。用針頭或空針穿刺靜脈后應(yīng)檢查其是否在血管內(nèi)。 應(yīng)緩慢開(kāi)始、逐漸加快地進(jìn)行血管內(nèi)推注，并時(shí)刻檢查導(dǎo) 管是否血管內(nèi)。注射過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重頭痛提示誤注入血管周?chē)M織。 在注入硬化劑并退出導(dǎo)管后立即沿血管走行進(jìn)行局部按壓。 硬化治療后對(duì)患肢進(jìn)行壓迫。可采用彈力襪或彈力繃帶。 當(dāng)天晚上或第二天即可停止局部壓迫。根據(jù)血管位置和直徑，硬化治療后的壓迫可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，甚至數(shù)周。 采用傳統(tǒng)方式的硬化治療后，患者應(yīng)該多走動(dòng)（物理預(yù)防）。嚴(yán)密觀察任何可能的過(guò)敏反應(yīng)征象。 硬化治療后的最初幾天中應(yīng)避免劇烈活動(dòng)、熱水澡、桑拿和強(qiáng)紫外線(xiàn)照射（日光?。Ｊ褂门菽不瘎┑挠不委熀荛L(zhǎng)一

9、段時(shí)間以來(lái)，包含“泡沫硬化劑”字眼的硬化療法常常見(jiàn)諸報(bào)道。近年來(lái)，隨著技術(shù) 進(jìn)步，泡沫硬化療法逐漸興起，特別是針對(duì)較大的靜脈曲張的治療。洗滌型硬化劑如聚桂醇等可以通過(guò)特殊技術(shù)制成細(xì)泡沫。Monfreux技術(shù)，先堵住注射器尖端，再通過(guò)回抽注射器產(chǎn)生負(fù)壓，以此使空氣流入注射器 制成大泡沫（更像是泡沫液）。Tessari技術(shù)，通過(guò)三通連接兩個(gè)注射器并利用氣液間的湍流 混合制成泡沫。這種技術(shù)能產(chǎn)生小泡沫，溶液濃度低，并且在高濃度時(shí)黏度更高。硬化劑和空氣的混合比例為1:3至1:4。這種方式能制成細(xì)泡、高黏度的泡沫。用液態(tài)硬化劑標(biāo)準(zhǔn)化制備成泡沫硬化劑進(jìn)行治療需在患者了解其過(guò)程和風(fēng)險(xiǎn)并同意的情況 下開(kāi)展。盡

10、管泡沫并沒(méi)有附說(shuō)明標(biāo)簽，但已公布的證據(jù)和數(shù)據(jù)表明其使用方式仍是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 化過(guò)程。2006年，第二屆歐洲？ ？ ？在德國(guó)召開(kāi)?；趯?zhuān)家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和可查詢(xún)的文獻(xiàn)，對(duì)泡沫硬 化治療給出了一些建議，并對(duì)指南做出了部分修訂。穿刺和注射直接穿刺治療大隱靜脈時(shí)， 推薦在大腿近端區(qū)域進(jìn)行穿刺。 如果使用長(zhǎng)導(dǎo)管，推薦將入路開(kāi) 在大隱靜脈膝下段。直接穿刺治療小隱靜脈時(shí)，推薦在小腿近端或中段穿刺。治療穿深靜脈 時(shí)，不推薦直接注射在受累血管。制備泡沫及其濃度、量對(duì)于各種適應(yīng)癥，都推薦采用 Tessari技術(shù)或Tessari雙注射器系統(tǒng)來(lái)制備泡沫硬化劑。對(duì)于 各種適應(yīng)癥，空氣都可以作為泡沫硬化劑的氣體成分。 也有使用二

11、氧化碳或氧氣的混合藥劑。推薦的液氣混合比例是 1:4。1:1至1:5的混合比例常用于網(wǎng)狀靜脈曲張或蜘蛛靜脈。表5列出了推薦的每次注射量，表6列出了推薦濃度。單下肢每次治療最大推薦注射量為10ml。治療大口徑靜脈曲張時(shí)，泡沫硬化劑應(yīng)該越粘稠越好。表5.推薦的每次注射量每次注射平均量（ml）每次注射最大量（ml）大隱靜脈曲張2-46小隱靜脈曲張2-44分支靜脈曲張46復(fù)發(fā)的靜脈曲張48穿深靜脈曲張24網(wǎng)狀靜脈曲張0.51蜘蛛靜脈0.50.5靜脈畸形2-68表6.推薦的聚桂醇濃度液態(tài)0.25%0.5%1%2%3%4%大隱靜脈曲張+小隱靜脈曲張+分支靜脈曲張+復(fù)發(fā)的靜脈曲張(+ )+穿深靜脈曲張(+

12、)+(+)網(wǎng)狀靜脈曲張(+ )(+ )+蜘蛛靜脈+(+ )(+ )靜脈畸形+起始濃度參考制備泡沫的聚桂醇溶液。泡沫硬化治療不適用于管徑小于1mm的血管。治療蜘蛛靜脈推薦首選液態(tài)聚桂醇。如果要使用泡沫，建議使用少量濃度為0.25%的泡沫。安全措施對(duì)大隱靜脈和小隱靜脈的泡沫硬化治療可以通過(guò)以下措施提高安全性：避免直接按壓注射區(qū)域、運(yùn)用超聲觀察泡沫分布、注射高黏度的泡沫、五分鐘內(nèi)下肢制動(dòng)或避免耐力運(yùn)動(dòng)、避免Valsalva動(dòng)作或其他肌肉運(yùn)動(dòng)。對(duì)已知有PFO征象的患者行硬化治療時(shí)必須特別予以警惕。此類(lèi)患者應(yīng)平臥更長(zhǎng)時(shí)間 （8-30分鐘），只使用小劑量泡沫（2ml）或液態(tài)硬化劑治療，并且要避免做Vals

13、aka動(dòng)作對(duì)于有血栓病史或有已知血栓傾向（尤其聯(lián)合血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)）的病人，進(jìn)行硬化治療時(shí)必須特別予以警惕。推薦術(shù)前應(yīng)用足量低分子肝素預(yù)防（參照相關(guān)指南和推薦）、物理預(yù)防、用低濃度硬化劑制備泡沫、注射小劑量泡沫。建議操作者對(duì)不同適應(yīng)癥進(jìn)行收益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在行泡沫硬化治療前無(wú)需對(duì)血栓傾向進(jìn)行特殊檢查?；颊咧樵谛信菽蛞后w硬化治療前，患者應(yīng)知曉其風(fēng)險(xiǎn)和可能的不良反應(yīng)。此外，患者還應(yīng)被告知可能存在發(fā)生色素沉著、發(fā)炎、神經(jīng)癥狀、視覺(jué)紊亂及觸發(fā)性偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)。在行液體硬化劑治療前，患者應(yīng)知曉預(yù)期的治療結(jié)果。另外，患者還應(yīng)被告知短期效果可能 會(huì)很滿(mǎn)意，但個(gè)別情況下仍有可能或仍有必要繼續(xù)治療，尤其在治療大口徑靜脈曲張時(shí)；而泡沫硬化劑比液體硬化劑更為有效。療效許多已公布的臨床隊(duì)列和對(duì)照臨床試驗(yàn)為應(yīng)用硬化療法消除皮內(nèi)和皮下靜脈曲張?zhí)峁┝俗C 據(jù)。相對(duì)液體硬化劑療法， 治療隱靜脈曲張時(shí)外科手術(shù)明顯更為有效。而泡沫硬化劑比液體硬化劑對(duì)治療隱靜脈更有效。泡沫硬化劑治療后大隱靜脈的立即閉合率達(dá)到了70-95%。隨訪(fǎng)1到3年，閉合率降至55-80% o閉合率取決于靜脈的初始直徑和注入泡沫量及濃度。無(wú)末端 球囊的長(zhǎng)導(dǎo)管輔助泡沫硬化療法在治療大隱靜脈時(shí)擁有稍高的閉合率。在治療靜脈畸形時(shí)， 泡沫硬化劑也比液體硬化劑更為有