醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表2017年新版

1、附件1醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓名:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)， 字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申請(qǐng)人情況.1 . “一 .一 ，1. .TS一 上姓

2、 名性另民 族出生日期年月日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織名稱(chēng)、 考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種 原因受過(guò)何種處 罰或處分其他要說(shuō)明 的問(wèn)題個(gè)人工 作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 類(lèi)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記 號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址郵政編碼單位電話(huà)擬在該機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 聘用（勞動(dòng)） 合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政 部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年 月 日3 .醫(yī)師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng)：申請(qǐng)艾更注冊(cè)理由：申請(qǐng)人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登 記號(hào)單位 電話(huà)郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登 記號(hào)單位 電話(huà)郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年 月 日4 .多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼