(完整word版)臨床血液學(xué)檢驗重點

1、緒論一、概念（ 1）血液學(xué)：（ 2）臨床血液學(xué)：是以疾病為研究對象，基礎(chǔ)理論與臨床實踐緊密結(jié)合的 綜合性臨床學(xué)科，主要包括來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液 病所致的繼發(fā)性血液?。?3）臨床血液學(xué)檢驗：它是以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以 檢驗學(xué)的實驗方法為手段，以血液病為工作對象，創(chuàng)建的一個理論-檢驗 -疾病相互結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系，且將在實踐過程中不斷發(fā)展、完善和提高二、血液學(xué)和臨床的關(guān)系（ 1）血液學(xué)與疾病的關(guān)系：血液通過血管循環(huán)全身，各種組織都與血液密 切接觸。全身各系統(tǒng)的疾病可以反映在血液變化中，血液系統(tǒng)疾病也可影響其 他器官和組織的功能（ 2）血液學(xué)與檢驗的關(guān)系：血液學(xué)檢驗的檢

2、驗醫(yī)師和檢驗 技師應(yīng)能正確掌握各項有關(guān)血液疾病診斷和反應(yīng)病情的實驗；適應(yīng)血液學(xué)的發(fā) 展，建立有關(guān)新試驗；能從事有關(guān)科學(xué)研究的實驗工作；具有一定程度血液病 的臨床知識，對疾病能下診斷造血與血細胞分化發(fā)育一、造血器官與造血微環(huán)境能夠生成并支持造血細胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官。造 血器官勝場各種造血細胞過程稱為造血1、胚胎期造血：分為三個不同的造血期（1）中胚葉造血期：時間：人胚發(fā)育第 2周-第 9周止。卵黃囊壁上的胚 外中胚層細胞是一些未分化、具有自我更新能力的細胞，這些細胞聚集成團稱 為血島。血島是人類最初的造血中心。（2）肝臟造血期：始于胚胎第六周，至胚胎第 7 個月逐漸退化。肝

3、臟造血 的發(fā)生是由卵黃囊血島產(chǎn)生的造血干細胞隨血流遷移到肝臟后種植到肝臟而引 起造血的。 3-6 個月的胎肝是體內(nèi)主要的造血場所。（ 3）骨髓造血期：在胚胎第 3 個月張骨髓已開始造血，第 8 個月時，骨髓 造血已高度發(fā)育，此時骨髓成為造血中心。2、出生后造血器官（ 1）骨髓造血：出生后正常情況下，骨髓是唯一產(chǎn)生紅細胞、粒細胞和血 小板的場所，也產(chǎn)生淋巴細胞和單核細胞。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓紅骨髓是有活躍造血功能的骨髓。從出生至 4 歲，全身骨髓的髓腔內(nèi)均為 紅骨髓。 5 歲后紅骨髓脂肪化由遠心端向近心端發(fā)展。至 18歲時，紅骨髓僅存 在于扁平骨、短骨及長管狀骨的近心端脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，

4、主要由脂肪細胞組成。健康成人黃骨髓約占骨 髓總量的 50%。黃骨髓仍有保持造血的潛能，當機體需要時，又可重新轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓參與 造血（ 2）淋巴器官造血：骨髓內(nèi)，造血干細胞分化出淋巴干細胞，在分化成 T、B 淋巴祖細胞。B 淋巴祖細胞在骨髓內(nèi)發(fā)育， T 祖細胞隨血流遷移至胸腺、脾、淋巴結(jié)內(nèi)發(fā) 育成熟（ 3）髓外造血：生理情況下，出生 2 個月后，嬰兒的肝、脾、淋巴結(jié)等 已不再制造紅細胞、粒細胞和血小板。但在某些病理情況下、如骨髓纖維化、 骨髓增值性疾病及某些惡性貧血時，這些組織又可重新恢復(fù)其造血功能，稱為 髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、腎上腺、腹腔的脂肪、胃腸道等3、造血微環(huán)境：指造血器官

5、實質(zhì)細胞四周的支架細胞、組織。它包括微血 管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、網(wǎng)狀細胞、基質(zhì)以及基質(zhì)細胞分泌的細胞因子二、造血干細胞分化于調(diào)控（ 1）造血干細胞：特征 多數(shù)細胞處于 G0 期即靜止期 ; 絕大多數(shù)表達 CD34和 Thy-1; 低表達或不表達 CD38和 HLA-DR； 缺乏特異系列抗原表面標（2）造血祖細胞：是由一類造血干細胞分化而來但部分或全部失去了自我 更新能力的過渡性、增值性細胞群，過去稱為定向干細胞。表達 CD38和 HLA- DR;（3）造血調(diào)節(jié)因子及其作用：造血正向調(diào)控細胞因子：干細胞因子（ SCF）；芙來 3 配體（ FL）；集落 刺激因子 （CSF，） 由四中主要類型（粒 -單

6、核細胞集落刺激因子 CSF-GM、粒細胞 集落刺激因子 CSF-G、單核細胞集落刺激因子 CSF-M、巨核細胞集落刺激因子 CSF-Meg、多系集落刺激因子 CSF-Multi如白細胞介素 3）；白細胞介素（ IL）； 紅細胞生成素（ EPO）；血小板生成素（ TPO）；其他細胞因子如胰島素生長因 子-1和 2（IGF）、干細胞生長因子（ HGF）、血小板衍生生長因子（ PDGF）造血負向調(diào)控的細胞因子：抑制造血生長因子的稱為負調(diào)節(jié)因子。包括 轉(zhuǎn)化生長因子 -（TGF-）；腫瘤壞死因子 -、（TNF-、 ）;白血病抑制因子 （ LIF）；干擾素 -、（ IFN-、）;趨化因子（ CK）三、血細

7、胞的發(fā)育與成熟1、血細胞的增值有絲分裂是血細胞分裂的主要形式。巨核細胞以連續(xù)雙倍 增殖 DNA 的方式，即細胞核成倍增值、每增值一次，核增大一倍，而胞漿并不 分裂，故巨核細胞體積逐漸增大，屬多倍體細胞2、血細胞發(fā)育成熟的一般規(guī)律：3、血細胞發(fā)育成熟過程中的形態(tài)演變規(guī)律：骨髓細胞學(xué)檢查的臨床意義一、骨髓檢查的內(nèi)容與方法1、骨髓檢查的主要臨床應(yīng)用：（ 1）診斷造血系統(tǒng)疾?。?2）協(xié)助診斷某些疾病3）提高某些疾病的診斷率2、檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥（ 1）適應(yīng)癥（ 2）禁忌癥：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友??；晚期妊娠的 孕婦做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重3、骨髓標本的采集穿刺術(shù)吸取。穿刺部位從以下幾個方面

8、考慮：骨髓腔中紅骨髓豐富； 穿刺部位應(yīng)淺表、易定位； 應(yīng)避開重要臟器。臨床常用穿刺部位包括胸骨、髂骨、脛骨等處。髂骨后上棘此處骨皮質(zhì) 薄，骨髓腔大，進針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上 首選的穿刺部位骨髓取材滿意的指標： 抽取骨髓時患者有特殊的痛感； 抽出的骨髓液 中有較多的骨髓小粒和脂肪滴； 顯微鏡下涂片有骨髓特有的細胞如：巨核細 胞、漿細胞、造骨細胞、破骨細胞、脂肪細胞、肥大細胞、組織細胞、纖維細 胞等； 骨髓中中性桿狀核與分葉核粒細胞之比值大于血片中的比值4、骨髓涂片檢查（ 1）普通光鏡低倍鏡檢查：判斷骨髓涂片的質(zhì)量；判斷骨髓增生程度；估 計巨核細胞體系增生情況；觀察涂

9、片邊緣、尾部、骨髓小粒周圍，有無體積較 大或成堆分布的異常細胞（ 2）油鏡：選擇滿意的片膜段，觀察 200-500 個細 胞，按細胞的種類、發(fā)育階段分別計算，并計算它們各自的百分率；仔細觀察 個系統(tǒng)的增生程度和各階段細胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。5、骨髓象檢查的注意事項條件全面分析判斷；原始細胞難鑒別時采用大數(shù) 歸類法；介于倆個階段之間的細胞同意按成熟方向的下一階段計算；特殊情況 下倆個系統(tǒng)難以鑒別歸于紅細胞等6、骨髓象的分析與報告：包括有核細胞增生程度、粒細胞與有核紅細胞比 例、粒系統(tǒng)細胞改變、紅系統(tǒng)細胞改變、巨核系統(tǒng)細胞改變、淋巴系統(tǒng)細胞改 變、單核系統(tǒng)細胞改變和其他血細胞改變診斷意見總類分為：肯

10、定性診斷；支持性診斷；可疑性診斷；排除性診 斷；形態(tài)學(xué)描寫二、骨髓細胞形態(tài)學(xué)三、血細胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用1、常用血細胞化學(xué)染色的原理及意義（ 1）過氧化酶染色原理：血細胞內(nèi)的過氧化酶分解 H2O2，釋出初生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化 成藍色聯(lián)苯胺，后者進一步變成棕黑色化合物，沉著于胞質(zhì)內(nèi)。結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黑色顆粒。（ +）顆粒成團塊狀， 充滿胞質(zhì)，并覆蓋胞核；（ +）顆粒粗大，成團塊，幾乎布滿胞質(zhì)；（ +）顆 粒粗大、密集、分布較廣、占胞質(zhì)的；（ +）顆粒較粗，局灶分布；（ ±）顆粒 細小、彌散分布；（ -）無顆粒。正常血細胞的染色反應(yīng)：粒細胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細胞為陰

11、性，分化好的原始粒細胞至中性成 熟粒細胞均為陽性。隨細胞的的成熟，陽性反映的程度逐漸增強。中性分葉核 粒細胞為強陽性反應(yīng)，嗜酸性粒細胞陽性反應(yīng)程度最強，期陽性顆粒比中性粒 細胞粗大，有折光性，嗜堿性粒細胞成陰性反應(yīng)。單核細胞系統(tǒng)：原始單核細胞呈陰性反應(yīng)，幼單核細胞和單核細胞呈弱陽 性反應(yīng)，陽性顆粒少二細小，彌散分布，有的也是陰性反應(yīng)其他細胞：淋巴細胞、巨核細胞、血小板、幼紅細胞、漿細胞和組織細胞 均呈陰性反應(yīng)。有的吞噬細胞可呈陽性反應(yīng)臨床意義：1）幫助鑒別急性白血病的類型：急性粒細胞白血?。喊籽⌒栽剂＜毎沙赎栃苑磻?yīng)，陽性顆粒一般 較多、較粗大，常呈局限性分布；急性淋巴細胞白血病：原始淋巴

12、細胞和有淋巴細胞均呈陰性反應(yīng)急性單核細胞白血?。喊籽⌒詥魏思毎赎幮苑磻?yīng)，有時雖少數(shù)可呈弱 陽性反應(yīng)，但陽性顆粒少而細小，常彌散分布小型原始粒細胞和原始淋巴細胞不易區(qū)別，如果小型原始細胞呈過氧化 物酶陽性反應(yīng)，可確定為小型原始細胞急性早幼粒細胞白血病有時須與急性單核細胞白血病鑒別：如果白血病 細胞呈過氧化物酶強陽性反應(yīng)，應(yīng)確定為急性早幼粒細胞白血病 急性單核細胞白血病有時須與組織細胞白血病或惡性組織細胞病鑒別， 異常組織細胞的過氧化物酶呈陰性反應(yīng)，而白血病性幼單核細胞和單核細胞呈 弱陽性反應(yīng)2）成熟中性粒細胞過氧化物酶活性的變化：活性增高：見于再生障礙性貧血、感染（特別是化膿性感染）、急性淋

13、巴細胞白血病和慢性淋巴細胞白血 病 活性減低：檢驗急性粒細胞白血病、慢性粒細胞白血病、急性單核細胞白 血病、骨髓增生異常綜合征、放射病及退化性中性粒細胞2、過碘酸 -雪夫反應(yīng)（ 1）原理：過碘酸是氧化劑，使含有乙二醇基的多糖類物質(zhì)氧化，形成雙 醛基。醛基與雪夫試劑中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，附著在含有多 糖類的胞質(zhì)中。紅色的深淺與細胞內(nèi)能反應(yīng)的乙二醇基到量呈正比。（ 2）結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色。（ +）胞質(zhì)呈紫紅色有粗大紅色塊狀；（ +）胞質(zhì)呈暗紅色或有粗大紅色顆粒，可出現(xiàn)紅色塊狀；（ +）胞質(zhì)紅色或有 10 個以上的紅色顆粒；（+）胞質(zhì)淡紅色或有少

14、量紅色顆粒，通常 <10 個顆粒；-）胞質(zhì)無色無顆粒3）正常血細胞的染色原理1）粒細胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細胞陰性，分化好的原始粒細胞至中性分 葉核粒細胞均呈陽性反應(yīng)。并隨細胞的成熟，陽性反映的程度逐漸增強；嗜酸 性粒細胞的顆粒本身不著色，而顆粒之間的胞漿呈紅色；嗜堿性粒細胞為陽性 反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為大小不一的紫紅色顆粒。臨床意義： 急性淋巴細胞白 血病時白血病性原始淋巴細胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀，底 色不紅； 急性粒細胞白血病時，白血病性原始粒細胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈均勻 分布的紅色細顆粒狀或呈均勻紅色； 急性單核細胞白血病時，白血病性原始 單核細胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈紅色細

15、顆粒狀，彌散分布，有時在胞漿的邊緣處顆 粒較粗大。2）紅細胞系統(tǒng)：幼紅細胞和紅細胞均呈陰性反應(yīng)。臨床意義：紅血病或紅白血病時幼紅細胞可呈陽性反應(yīng)； 缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血以 及骨髓增生異常綜合癥時幼紅細胞可呈陽性反應(yīng)； 巨幼細胞性貧血、溶血性 貧血、再生障礙性貧血和白血病等疾病時，幼紅細胞為陰性反應(yīng)，有時僅個別 幼紅細胞呈陽性反應(yīng)。3）單核細胞系統(tǒng)：分化差的原始單核細胞呈陰性，其他單核呈陽性。絕大 多數(shù)陽性，成細顆粒狀。有時在胞質(zhì)的邊緣處陽性反應(yīng)顆粒較粗大4）淋巴細胞：大多數(shù)淋巴細胞為陰性反應(yīng)，少數(shù)淋巴細胞可呈（ +）反應(yīng)5）巨核細胞和血小板：巨核細胞為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色顆

16、粒 狀，有時為紅色塊狀。血小板為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為細顆粒狀，有時為 紅色小塊狀6）其他細胞：漿細胞一般為陰性反應(yīng)，少數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為 紅色細顆粒狀。巨噬細胞可呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色細顆粒狀（ 4）臨床意義1）鑒別不典型巨核細胞和霍奇金細胞或 Reed-Sternberg細胞，前者呈強陽 性反應(yīng)，后者呈弱陽性或陰性反應(yīng)；2）幫助鑒別戈謝細胞和尼曼 -匹克細胞，前者呈強陽性，后者呈弱陽性且 空泡中心為陰性反應(yīng)3）幫助鑒別白血病細胞核癌腺骨髓轉(zhuǎn)移的癌腺細胞，后者呈強陽性反應(yīng)， 陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色細顆粒狀或粗顆粒狀，有時呈紅色塊狀3、堿性磷酸酶染色（ 1）原理（偶氮偶聯(lián)法）：

17、血細胞內(nèi)的堿性磷酸酶在 PH9.4-9.6的條件下 將基質(zhì)液中的 -磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生 -萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性灰黑色 沉淀，定位于酶活性所在之處。（2）結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)灰褐色至深黑色顆粒狀或片狀沉 淀：（ +）胞質(zhì)全被深黑色團塊沉淀所充滿，密度高甚至遮蓋胞核，為4分；（ +）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3 分；（+）胞質(zhì)深黑色沉淀，為 2 分；（ +）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為 1 分；（ -）灰褐色沉淀， 0 分（ 2）正常血細胞的染色反應(yīng)1）堿性磷酸酶主要存在于成熟中性粒細胞，除巨噬細胞可呈陽性反應(yīng)外， 其他細胞均呈陰性反應(yīng)2）成熟中性粒細胞堿性磷酸酶（ NAP）積分值的計算：在油鏡下計數(shù) 100 個成熟中性粒細胞（