病機(jī)十九條59198

1、(2病機(jī)十九條記憶法與解讀病機(jī)十九條出自：臻問(wèn)至真要大論？是中醫(yī)診斷和治療疾病的根本準(zhǔn)那么。并要求為醫(yī)者：在診斷疾病的時(shí)候要：審察病機(jī)，無(wú)失其宜；在治療疾病的時(shí)候要：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。因此必須熟記病機(jī)十九條，但又難于記憶。如將原文順序進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并歸納為：五臟病機(jī)五條；上下病機(jī)二條；風(fēng)、寒、濕病機(jī)三條；火病機(jī)五條；熱病機(jī)四條。那么便于記 憶。其口訣是：五臟上下風(fēng)寒濕，火五熱四要記牢。五臟病機(jī)諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。諸氣臆郁，皆屬于 肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸痛癢瘡，皆屬于 心火。上下病機(jī)諸痿喘嘔，皆屬于上。諸厥固泄，皆屬于下。風(fēng)寒濕病機(jī)諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。諸病水液，澄徹清冷

2、，皆屬于寒。諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。火病機(jī)五諸熱督瘦，皆屬于火心。諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。諸病附腫，疼酸驚駭，皆屬于火。諸逆沖上，皆屬于火。諸躁狂越，皆屬于火。熱病機(jī)四諸脹腹大，皆屬于熱。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。原文帝曰：善。夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。經(jīng)言盛者瀉之，虛 那么補(bǔ)之，余錫以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，槨鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污 污，工巧神圣，可得聞乎？岐伯曰：審察病機(jī)，無(wú)失氣宜，此之謂也。帝曰：愿聞病機(jī)何如？岐伯曰： 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣臆郁，皆屬于肺；諸濕腫

3、 滿，皆屬于脾；諸熱督瘦，皆屬于火心；諸痛癢瘡，皆屬于心火；諸厥固泄，皆屬 于下；諸痿喘嘔，皆屬于上，諸禁鼓栗。如喪神守，皆屬于火；諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕；諸逆 沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)；諸病 有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病附腫，疼酸驚駭，皆屬于火；諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬 于熱；諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒，諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。故大要曰： 謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先 五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。病機(jī)十九條解讀?素問(wèn) 至真要大論？中的 病機(jī)十九條，古往今來(lái)，多有闡述，但每人都有不同角

4、度、深度 的體會(huì)。浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師李學(xué)銘是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾師從葉熙春、史沛棠，對(duì)？?jī)?nèi)經(jīng)？有深刻的研究心得， 擅長(zhǎng)應(yīng)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)刊登李 學(xué)銘對(duì)病機(jī)十九條的研究體會(huì)，希望有助于讀者對(duì)經(jīng)典的研讀和運(yùn)用，我們學(xué)習(xí)病機(jī)十九條，應(yīng)結(jié)合？?jī)?nèi)經(jīng)？本身的有關(guān)內(nèi)容相互印證，參考后世諸賢的有關(guān)注述加深理解，更要注意連系臨床實(shí)例深入思考，想想原文的內(nèi)容是否切合臨床，是否能應(yīng)用于臨床， 在臨床中如何應(yīng)用，這樣才能增加收獲， 提高理論與學(xué)術(shù)水平， 到達(dá)學(xué)有所本、論有所據(jù)、法有所依， 臨床工作時(shí)視野開擴(kuò)、思路活潑、辨證精細(xì)、治法多樣、處方簡(jiǎn)約、用藥?kù)`動(dòng)，療效不斷提 高。最后補(bǔ)充一點(diǎn)

5、，在十九條病機(jī)中，每條所涉及的病癥多少不一，其間或由病因所聯(lián)系， 或因辨證所需要，把幾個(gè)病癥聯(lián)系成一組， 一般來(lái)說(shuō)不要把它割裂成為一個(gè)個(gè)單獨(dú)的證候或 病癥去理解，以免有失偏頗。病機(jī)是病能中的一局部，病機(jī)二字的意思，王冰解釋為病之機(jī)要，謝利恒解釋為 病之機(jī)括，我們可以把它解釋為引起疾病發(fā)生、病癥出現(xiàn)與變化 以及病情開展的原因與機(jī)理，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理有所近似。病機(jī)十九條載于？?jī)?nèi)經(jīng) 素問(wèn)？二十二卷七十四篇的 至真要大論。病機(jī)十九條的內(nèi)容廣 泛，意義十分重要，它涉及病因外感與內(nèi)傷、出現(xiàn)各種病癥的機(jī)理、眾多病癥之間內(nèi)在 聯(lián)系、辨證方法等，還通過(guò)一種病因能夠引發(fā)幾種不同病癥與不同病因也能引發(fā)相同病癥的 現(xiàn)

6、象，說(shuō)明治療疾病不能采用見癥治癥的簡(jiǎn)單方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)于病因病機(jī)的了解分析， 應(yīng)該 審察病機(jī)，無(wú)失氣宜，做到 謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，才能到達(dá)疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平的治療目的。歷代先賢對(duì)此十分重視，詳加注釋并代有發(fā)揮，尤以金元?jiǎng)⒑娱g為最。他應(yīng)用運(yùn)氣理論 對(duì)本文進(jìn)行深入研究， 按照內(nèi)傷與外感的屬性歸屬為五運(yùn)主病與六氣主病，發(fā)現(xiàn)在六氣主病的內(nèi)容中，獨(dú)缺燥氣，于是補(bǔ)充了諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥 一節(jié)，通過(guò)對(duì)病機(jī)開展的分析，在其所著？素問(wèn)玄機(jī)原病式？一書中，對(duì)病機(jī)十九條所涉及的證候與病癥加以補(bǔ)充， 還通過(guò) 五氣俱從火化的病機(jī)演變，產(chǎn)生了 主火論，發(fā)前人之未發(fā)，補(bǔ)仲景之未備，自成一家，成為寒涼派的鼻祖

7、。在河間主火理論的指導(dǎo)下，一改以辛溫發(fā)散治療外感熱病的一 統(tǒng)天下，倡用辛涼苦寒，對(duì)于外感熱病初起階段，不再應(yīng)用辛溫發(fā)汗，改而采用辛苦涼透的 治法，明顯的提高了臨床療效， 推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)說(shuō)與學(xué)術(shù)的進(jìn)步，為以后中醫(yī)學(xué)說(shuō)的開展開了先河。我們解讀病機(jī)十九條，首先應(yīng)正確理解諸字與 皆字的涵義，不能解釋為 所有與 都是，只是針對(duì)病機(jī)十九條中所涉及的內(nèi)容而不是包羅一切，甚至還不能包括？?jī)?nèi)經(jīng)？其他篇章中提到的有關(guān)證候、病癥與病機(jī)。病機(jī)十九條雖然意義重大又切合臨床實(shí)用，但有它的局限性，因此應(yīng)結(jié)合后世的醫(yī)學(xué)開展與所面對(duì)的臨床實(shí)際，用開展的眼光、動(dòng)態(tài)的思維與實(shí)踐的方法去學(xué)習(xí)病機(jī)十九條，不能為諸、皆二字所囿，不可用 病

8、機(jī)十九條去概括一切。一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。本條涉及的病癥為 掉眩，病因?yàn)?風(fēng)，病位所在的臟腑是 肝'。肝屬木，木生風(fēng)， 肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指 乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩病癥，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝 臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能 養(yǎng)肝，假設(shè)腎陰內(nèi)虛，水不涵木那么木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝那么血虛而生風(fēng)，此 乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血 柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，

9、俱按上述不同的證候與 病機(jī)辨證以進(jìn)，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。 掉眩也有病不在肝者，如 ？?jī)?nèi)經(jīng) 素問(wèn)？有上氣缺乏，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在？金匱要略？中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣缺乏所致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯為 主方，至于郁冒證，？金匱要略？已有澤瀉湯成法。二、諸寒收引，皆屬于腎本節(jié)致病之因?yàn)?寒，出現(xiàn)的病癥是 收引，病在五臟之 腎。腎主北，在天為寒， 在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽(yáng)。？靈樞 本臟篇？曰：經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)。？靈樞 調(diào)經(jīng)論？云：血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒那么泣而不流，溫那么消?去之。經(jīng)脈喜溫而惡寒

10、，血?dú)庠诮?jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。假設(shè)腎中元陽(yáng)缺乏，內(nèi)生 陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，那么經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時(shí)正氣存內(nèi)，邪不可干，陽(yáng)氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼Ｐ摒B(yǎng)，那么寒邪乘隙襲入，寒主收 引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初那么關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。 按以上病機(jī)分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽(yáng)虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合 邪，虛實(shí)夾雜。如假設(shè)病程冗長(zhǎng)，除了陽(yáng)氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁 所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒 為治，宜以化瘀祛痰為主， 佐入溫經(jīng)補(bǔ)虛，也許尚能減輕病

11、癥。 以上所說(shuō)的證候以經(jīng)脈攣急， 關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥， 臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀？?jī)?nèi)經(jīng)？不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否那么，真所謂：盡信書，那么不如 無(wú)書。三、諸氣月賁郁，皆屬于肺張景岳解釋： 月賁，喘急也。有痞悶也。肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，那么出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰 其病在肺。本節(jié)描述的病癥類似以胸悶氣急為主癥的喘證，假設(shè)兼有咳嗽痰多那么為肺脹， 伴以胸痛那么與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨

12、床所見如肺氣大虛，氣無(wú)所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床病癥，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下那么攝納無(wú)權(quán)，氣不歸根，上 那么肺氣耗散，主氣無(wú)力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此 為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者， 其病在肝，由肝及肺， 這是實(shí)喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁病癥， 除了肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同， 病因病機(jī)亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實(shí)、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。四、諸濕腫滿，皆屬于脾本節(jié)病證的病癥是 腫滿， 腫在全身皮膚，滿為腹內(nèi)脹滿，腫者

13、現(xiàn)于外而醫(yī)者可見，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因?yàn)?濕，病在的臟腑是 脾。脾屬太陰，為卑 濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號(hào)稱陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，又稱 樞軸。但坤軸之旋運(yùn)，賴陽(yáng)氣之溫煦。如假設(shè)脾陽(yáng)內(nèi)虛，一那么土德不振，旋運(yùn)失職，水谷 精氣不能依賴脾氣散精而上歸于肺，二那么土不生金，肺虛那么無(wú)力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降， 水谷之濕郁而不化，積于腹中那么氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚那么積于肌媵而成浮腫， 這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌媵，肺失宣達(dá)，三焦失

14、利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此 屬？金匱要略？之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機(jī)，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、 黃茂防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽(yáng)，元陽(yáng)即真陽(yáng)，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽(yáng) 之溫煦，腎陽(yáng)缺乏，脾陽(yáng)亦虛，旋運(yùn)隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯， 溢于外那么浮腫，郁于內(nèi)那么中滿，治用？金匱要略？八味腎氣丸合春澤湯之類， 如假設(shè)氣為 水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿嚴(yán)重者，治用實(shí)脾飲，此方以附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾， 茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調(diào)和諸藥， 以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按

15、本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾士，實(shí) 非局限在脾。五、諸痛癢瘡，皆屬于心本節(jié)原文應(yīng)改為 諸瘡?fù)窗W，皆屬于心。這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初 起時(shí)患處皮膚微紅而癢， 疼痛尚輕，此后迅速加重，那么局部皮膚掀紅灼熱， 疼痛日益加重, 李中梓云： 熱輕那么癢，熱重那么痛。瘡瘍初起病輕，病輕那么熱輕，熱輕那么癢，延 久病重，病重那么熱熾，熱熾那么痛，進(jìn)而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬于 陽(yáng)毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡疳癰毒初起，常用？本草從新？所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成， 藥味少而藥量大，符合？?jī)?nèi)經(jīng)？大方的組方要求, 方中忍冬藤用量特大為每劑五兩舊

16、制，參加黃酒一碗同煎， 忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡疳時(shí)一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個(gè)別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時(shí)也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識(shí)不清的病 癥，屬于邪入營(yíng)血、熱傷心神，這屬于疾病反常開展的個(gè)例。因此本節(jié)皆屬于心''的 心''字不能死扣，必須活解。六、諸痿喘嘔，皆屬于上。病機(jī)十九條中 土、下''二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有病癥，沒有病因，只有上 下的部位，未點(diǎn)明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時(shí)的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)病癥為痿、 喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，

17、其中的心與痿、吐二癥無(wú)直接的 關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如 ？素問(wèn) 痿論？曰：五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿 蹙。又痰壅于肺那么病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再那么肺主氣之降，肝 氣主氣之升，一升一降，合為和平，假設(shè)其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過(guò)， 肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭 湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰皆屬于肺。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按？?jī)?nèi)經(jīng) 素問(wèn)？太陰陽(yáng)明論 四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)

18、， 必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利， 筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉。與 儲(chǔ)問(wèn) 生氣通天論？中 因于濕，首如裹，濕熱不攘， 大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿'的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、 補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的原那么展開，重點(diǎn)在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無(wú)力的患者，表現(xiàn)為肺陰缺乏或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、 滋養(yǎng)肺腎、滋補(bǔ)肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的治法。七、諸厥固泄，皆屬于下本節(jié)涉及的病癥有 厥、固、 泄，病變所在為 下。下即 下焦，五臟中 位于下焦的

19、有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，？素問(wèn) 厥論？分厥證為寒厥與熱厥，曰：陽(yáng)氣衰于下那么為寒厥，陰氣衰于下那么為熱厥。？?jī)?nèi)經(jīng)皿有 腎氣虛那么厥之說(shuō)，都屬于因虛至厥。陽(yáng)氣指元陽(yáng)，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)猓I陰即元陰，皆藏于 腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關(guān)，故曰 皆屬于下，下''即 腎也。再如血?dú)獗寄嬷筘?，大怒血荒于上之薄厥，煩勞?yáng)氣內(nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血?dú)獗寄婺艘l(fā)厥證的病機(jī)，腎陰缺乏乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽(yáng)暴張，風(fēng)火相煽，以致血?dú)獗寄妫唤?，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎， 乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合皆屬

20、于下?？傊首C從性質(zhì)講有虛寒、實(shí)熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來(lái)說(shuō)，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄 為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系皆屬于下之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡， 以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便瘙閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機(jī)理處理。 八、諸熱督獺，皆屬于火。本節(jié)病癥 熱、 督、獺，病因?yàn)?火"。熱為發(fā)熱；督，河間謂昏也，如酒醉而 心熾熱甚，神濁昧而督昏；獺，動(dòng)也，惕跳動(dòng)獺。發(fā)熱昏昧與抽搐病癥同時(shí)存在，屬于火邪 所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一

21、體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂埃?邪內(nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、 思維、記憶等局部大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱病不管傷寒、溫病極期，發(fā)熱不退，營(yíng) 陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營(yíng)血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心 神，神無(wú)所主，神志昏督，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸 入痙厥范疇。督獺病癥多見于外感熱病的極期。一般來(lái)說(shuō)，溫病初期，葉氏曰：溫邪上受，首先犯肺，邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與督獺并見的危重病癥。亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾

22、 心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老 體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。 邪陷營(yíng)血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，病癥有所類同，其病程的長(zhǎng)短與營(yíng)陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病開展至熱入心包或邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此 曰：皆屬于火，這也符合五氣俱從火化的道理。九、諸禁鼓T栗，如喪神守，皆屬于火。本節(jié)病癥有 禁、 鼓、 像''、 如喪神守，病因是 火。禁與噤通，失語(yǔ)，不 出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；T栗為身體抖動(dòng)，即寒戰(zhàn)；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神 失常。一般的風(fēng)熱外

23、感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見癥，當(dāng)外感熱 病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一那么里熱難以外達(dá)， 陽(yáng)郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，假設(shè)兼見四肢厥冷，即為熱深厥深，二那么熱傷心神，表現(xiàn)為失語(yǔ)及神不守舍。 這樣的證候在傷寒陽(yáng)明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢(shì)將入營(yíng)劫液，直至耗血?jiǎng)友?，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的病癥除 了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語(yǔ)、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱病癥，在原文中沒有提及， 屬于省略。諸熱督獺與諸禁鼓T栗，如喪神守二條的共同病癥都是發(fā)熱、神昏失語(yǔ)，前者 伴有抽搐，后者兼見寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，

24、病癥的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒 的假象，只有通過(guò)病機(jī)分析，才能不為假象所惑，防止診斷與治療失誤，這正是病機(jī)十九條所表達(dá)的強(qiáng)調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)。十、諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。本節(jié)病癥 痙'、 項(xiàng)強(qiáng)，病因?yàn)?濕'。痙為肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)是頸項(xiàng)強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)， 二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上病癥由濕邪所引發(fā)。 對(duì)于本節(jié)原文，先賢頗有爭(zhēng)議。 姑且存而不管十一、諸逆沖上，皆屬于火本條涉及病癥為 逆、 沖上，病因是 火。逆為上逆，應(yīng)降而反升為之逆，沖上 即逆上，要注意這個(gè)沖字，它含有突然與相對(duì)嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近，沖上者， 突然而較劇的逆上也。臨床中突然出

25、現(xiàn)而相對(duì)較重的逆上病癥如外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆， 升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等。 火性炎上，暴病多實(shí)，李士材曰： 陽(yáng)邪急速，其病必暴。以上病證發(fā)病驟急，證情相對(duì) 較重，屬熱屬實(shí)者居多，熱之極謂之火，故曰皆屬于火。治療方法，亦以清熱、瀉實(shí)、降逆為法。十二、諸腹脹大，皆屬于熱本條病癥 腹脹腹大，病因?yàn)?熱。腹脹又兼腹大者，其證為曦，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水 征。按河間解釋，陽(yáng)熱氣盛，那么腫脹也。李中梓曰：大抵陽(yáng)證必?zé)?，熱者多?shí)?？梢姳緱l中 皆屬于熱的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽(yáng)證、實(shí)證與熱證的意思，但畢 竟熱證與實(shí)證、陽(yáng)證不同，因此把它作陽(yáng)證與熱證解釋

26、也許更為恰當(dāng)。不管氣曦、水曦、血 曦、蟲蠱，多屬于有余之陽(yáng)證與實(shí)證， 有表現(xiàn)為熱證的，也有表現(xiàn)為寒證的。 臨床中治曦脹， 如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣曦，實(shí)脾飲、附子理中合五苓、已椒苗黃合四苓等治水曦，調(diào)營(yíng)飲加減治血曦，以及十棗湯、舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實(shí)積除脹 滿為其共同功用。十三、諸躁狂越，皆屬于火本節(jié)病癥是 躁、 狂越，病因?yàn)?火。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩 躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無(wú)制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。 躁與狂越皆系熱擾心神， 神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現(xiàn)躁狂越病癥者，躁證多見于氣分無(wú)形熱盛與陽(yáng)明實(shí)熱證中，為熱擾心

27、神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動(dòng)不安，有時(shí)澹 語(yǔ)而問(wèn)之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實(shí)以泄熱，熱清那么神安，自然告愈?？?者多見于邪陷厥少之候， 熱傷營(yíng)陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識(shí)昏昧，胡言澹語(yǔ), 甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項(xiàng)強(qiáng)，治用清營(yíng)湯加吞安宮牛黃丸之類，以挽危急。此 為熱擾心神之極者，故曰 皆屬于火。十四、諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)本節(jié)病癥 暴、 強(qiáng)直，病因?yàn)?風(fēng)。暴，形容發(fā)病之突然與病勢(shì)之危重；強(qiáng)直， 即頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，角弓反張。對(duì)于四肢強(qiáng)直，角弓反張病癥，在？金匱？稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起 病急驟，內(nèi)

28、傷之痙，開展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強(qiáng)直病癥者如小兒臍風(fēng)破傷風(fēng)，亦包括熱病邪犯營(yíng)血，病入厥少之熱極生風(fēng)而致的痙搐者。風(fēng)性動(dòng)、風(fēng)者善行而速變，正由于本證發(fā)病驟急、病情進(jìn)展迅速、病癥變化多端，具有動(dòng)的特征，因此日皆屬于風(fēng)。但臍風(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強(qiáng)直病癥為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語(yǔ)。十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱本節(jié)所述病癥是，在人體的某個(gè)部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因?yàn)闊?。人體各部 以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷曦脹證時(shí)也采用以手扣腹的診法，聽其聲音，響亮如鼓聲者為無(wú)形氣滯，屬氣曦

29、，音低而沉悶者乃有形邪積，為水曦、血曦、蠱曦之類。本節(jié) 病癥為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無(wú)物之特征，常見于氣曦。氣曦由肝失疏泄，氣滯失運(yùn)， 結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實(shí)但未必屬熱，治療方藥如柴胡 疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合藏寒生脹滿之經(jīng)旨，故 皆屬于熱的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不管。 十六、諸病附腫，疼酸驚駭，皆屬于火。本文提到的病癥有 的腫、 疼酸、 驚駭，病因?yàn)榛?quot;。張景岳？類經(jīng)？把附腫解 釋為浮腫，似乎不妥。？醫(yī)經(jīng)精義？把附腫改為跑腫，跑者足跑，即足背浮腫，比擬適宜。臨 床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時(shí)因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者

30、，如丹毒急性淋巴管炎，熱痹急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往 兼有患處皮膚瞅紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會(huì)出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述 證候，屬于陽(yáng)證、實(shí)證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰皆屬于火。本節(jié)原文也不能死讀，不能被附跑字印定眼目，要舉一反三，不管肢體任何部位出現(xiàn)上述病癥者，同 樣符合 皆屬于火的病機(jī)特點(diǎn)，治那么亦根本類同。十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。本節(jié)病癥有 轉(zhuǎn)、反戾與 水液渾濁，病因?yàn)?熱。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張， 戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。 在病機(jī)十九條中論述肢體扭曲、四肢強(qiáng)直、角弓反張病癥者，有諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕， 諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)，與本條諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，三者的屬性不同而引發(fā)的病癥相同，因此本 節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象， 是反映熱邪致病的病癥特點(diǎn)之一，也是與由風(fēng)