上消化道出血課件

1、上消化道出血課件上消化道出血課件二、病因二、病因 常見?。撼Ｒ姴。合詽儯毙晕刚衬p害，食管胃 底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 消化性潰瘍： 占首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相 關。DuGu, 可有/無病史。 急性胃粘膜損傷：急性出血性胃炎，應激性潰瘍。病因病因門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 肝前性、肝性、肝后性上消化道腫瘤上消化道腫瘤 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤病因病因鄰近器管疾病；鄰近器管疾??； 膽道出血、胰腺癌（炎）、動脈瘤、 縱隔腫瘤或膿腫破入食道管。全身疾?。喝砑膊。貉翰?、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組 織病。血管

2、畸形：血管瘤、動靜脈畸形等其他：其他： 食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎、 三、臨床表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)：1.1.嘔血與黑糞嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)二者關系：二者關系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以 上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血、黑糞 出血量小，速度慢黑糞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血顏色嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用黑糞黑糞 呈柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。例外例外：上消化道

3、出血速度快、量大糞便呈暗紅色，甚至鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。體征：體征：P（120次/分） 脈壓縮小30mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.血象血象 早期： RBC、Hb、MCV無變化 34小時后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時后：WBC 1-2萬，血止后23天恢復正常；脾功能亢進者WBC計數(shù)可不增高。 24小時左右：網(wǎng)織紅細胞、周圍血中可見晚幼紅細

4、胞，出血停止后逐漸降至正常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.發(fā)熱發(fā)熱 C，持續(xù)35天 機制：尚不清楚 過去腸道血液吸收后引起，但動物實 驗證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5.5.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 在消化道大出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，導致血液BUN暫時增高稱為腸源性氮質(zhì)血癥 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，一般不超出，34日降為正常。 若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭 四、診斷四、診斷1.早期識別：早期識別：癥狀頭

5、昏、心悸、出汗、口渴 體征P。 鑒別：鑒別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休 克。 排除消化道以外的出血排除消化道以外的出血診斷診斷 出血量的估計出血量的估計 糞便隱血試驗陽性每日出血量 5-10mL; 黑糞每日出血量50100mL; 嘔血胃內(nèi)積血達250300mL; 一次出血量 400mL無全身癥狀； 一次出血量 400-500mL頭昏、心悸等； 短期內(nèi)出血量 1000mL周圍循環(huán)衰竭。 上述估計僅作參考診斷診斷可能再出血的判斷可能再出血的判斷 小時未再出血，再出血的可能性?。?2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高

6、血壓或動脈硬化者再出血可能 性大。診斷診斷2.2.出血病因出血病因 病史、癥狀和體征病史、癥狀和體征消化性潰瘍：急性胃粘膜損害：肝硬化：胃癌：2.實驗室檢查：實驗室檢查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明顯異常肝硬化 膽紅素肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤 3.胃鏡檢查：胃鏡檢查：一般首選的方法，多主張在出血后2448小時內(nèi)進行；急診胃鏡檢查可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡下止血治療。 4. X線鋇餐檢查：線鋇餐檢查：主要適用于胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者。但對胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止

7、數(shù)天后進行。 出血病因的診斷出血病因的診斷 5. 選擇性動脈造影選擇性動脈造影： 方法：系腸膜上、下動脈造影 適應癥：a、原因不明的急性消化道出血；b、臨床考慮不能到達病變部位；c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需要明確診斷。 并同時進行介入治療。 其他檢查： 放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。五、治療五、治療1、分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。（1）緊急治療期：患者入院小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。（2）病因診斷期：入院小時內(nèi)，急性出血

8、得到控制，患者血液動力學穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。 1、初步診斷 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。 2、緊急處理 （1）嚴密監(jiān)測出血征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。 定期復查血細胞比容、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血

9、尿素氮等。觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。 （2）備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。（3）快速補液、輸血糾正休克通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于，或較基礎收縮壓下降超過；血紅蛋白低于，紅細胞壓積低于；心率增快，超過次。 病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每

10、血應靜脈補充葡萄糖酸鈣。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。 對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。 血容量補足的參考指標血容量補足的參考指標* P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤* 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復正常（4）藥物的治療）藥物的治療 抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用和受體拮抗劑（）。 生長抑素

11、及其衍生物 機制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。常用藥物：奧曲肽。止血率：曲張靜脈破裂：70%87% 消化性潰瘍：87%100%。 血管活性藥物 在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。 抗菌藥物 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血： 反復嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化；、H

12、b、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上 升；4.在補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。 （5）內(nèi)鏡下止血）內(nèi)鏡下止血硬化劑注射：硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜內(nèi)注射。純酒精注射：純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血 血管周圍。 機理：脫水固定，收縮血管，血管壁變 性壞死，內(nèi)皮細胞破壞，血栓形 成。內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血 高滲鹽水副腎素注射：高滲鹽水副腎素注射： 激光止血激光止血 YAG激光照射: 使粘膜層、粘膜下層全層 凝固，纖維組織膨脹變 性，粘膜下血管狹窄變性。 氬激光：作用表淺，安全。 內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血微波止血：微波止血： 以很小范圍的高溫達到凝固治

13、療目的， 可使2mm動靜脈完全閉塞。熱電極止血：熱電極止血： 熱電極（140-150）使組織脫水，蛋白 凝固，血管萎縮。內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法：內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法： 機制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺 血壞死，急性炎癥及血栓形成。 絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺 潰瘍疤痕愈合，血管閉塞。 （6）內(nèi)鏡下止血）內(nèi)鏡下止血食管曲張靜脈硬化療法食管曲張靜脈硬化療法 機制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周圍粘膜 凝固壞死，纖維化，靜脈管壁增厚。 硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管, 導致無菌性炎性組織壞死；油 質(zhì)硬化劑 。 硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇（7）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術

14、（）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術（TIPS）適應證適應證 * 肝硬化門脈高壓上消化道出血，經(jīng)內(nèi)窺鏡下 治療仍反復出血者 * 肝硬化門脈高壓上消化道出血，急診TIPS * 肝硬化門脈高壓患者在等待肝移植前 * 肝硬化頑固性腹水 TiPS 禁忌證禁忌證 * 肝腎功能嚴重衰竭者 * 反復發(fā)生肝性腦病者 * 肝外型門脈高壓者 * 心功能不全者 * 嚴重凝血功能不全 止血率8899%，難治性腹水控制 率70%以上。 肝內(nèi)限制性分流，創(chuàng)傷小，切斷 側(cè)支循環(huán)。 分流道狹窄、閉塞 肝性腦病 技術、經(jīng)濟 （8）手術治療： 經(jīng)上述治療仍無效，可選擇手術治療。 1.常見發(fā)病部位：食管、胃、十二指腸、胰膽。 2.常見發(fā)病原因：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃 底靜脈曲張。 3.常見癥狀：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭、血象變化、貧血