入院記錄_頭皮良性腫瘤-男

1、科別：外科病房：209床號：12住院號：190114501入院記錄姓名 年齡 民族 籍貫張xx37歲漢族河南濮陽 入院日期：2013-01-22病史敘述者：患者家長性別：男婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民住址：楊村鄉(xiāng)xx村記錄日期：2013-01-22可靠程度：可靠主 訴：發(fā)現(xiàn)頭部長腫物十年，最近頭疼頭暈?，F(xiàn)病史：患者十年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頭枕部有一指頭肚大小的腫物，始小漸大，為皮下腫物，不向其他部位發(fā)展，沒有感到有什么異常， 無頭疼頭暈。不影響飲食及大小便， 腫物以后漸漸長大， 且影響休息，間斷口服消炎藥后也不能減輕，腫物液不能消失，不伴高熱，寒戰(zhàn)，近半月頭疼頭暈，曾在當?shù)卦\所診斷為“頭皮腫瘤"

2、，今日來我院就診求治，經(jīng)門診醫(yī)生檢查后，診斷為“頭皮良性 腫瘤”，行各項化驗檢查后，收治入院，現(xiàn)為手術(shù)治療入住我外科。發(fā)病以來，患者生活勞動基本 正常，腫物突出于頭皮，現(xiàn)在約鶴鶉蛋大小，無明顯精神疲倦，食欲減退，睡眠差，無黑便，尿色 黃。既往史：平素身體健康狀況良好。 否認高血壓，否認糖尿病，否認冠心病。否認“瘧疾、傷寒、 結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。無食物過敏史，自訴中草藥過敏。無外傷、手術(shù)及輸血史。 預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：頭顱五官：無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，無低熱、咯血、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促

3、、咯血、發(fā)綃，無心前區(qū)痛，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高史。消化系統(tǒng)：除上述轉(zhuǎn)移性右下腹痛、食欲減退外，無慢性腹脹、腹痛，無反酸，曖氣，惡心， 嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：無腹痛，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，血尿，尿量異常，夜尿增多，無眼瞼 浮腫、雙下肢浮腫，陰部瘙癢，陰部潰爛。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚黏膜瘀點、紫瘢、血腫，無牙齦出血，鼻出血，骨痛，淋巴 結(jié)腫大等。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無煩熱，多汗，畏寒，怕熱，多飲，多尿，雙手寒顫，性格改變，顯著肥 胖，明顯消瘦，毛發(fā)增多，毛發(fā)脫落，色素沉著，性功能改變。肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫，

4、關(guān)節(jié)變形，肌肉痛，肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭暈，頭痛，眩暈，暈厥，記憶力減退，視力障礙，失眠，意識障礙，顫動，抽 搐，癱瘓，感覺異常。個人史：出生并居住于原籍。21歲結(jié)婚，有兩子女，配偶健康，否認疫水、疫區(qū)及毒物放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙飲酒等不良嗜好，性病及冶游史不詳。家族史：家人均體健。否認相同疾病及“結(jié)核、病毒性肝炎”等傳染病史，否認遺傳病史體格檢查T: 36.5 CBP: 120/80mmHgR: 20 次/分P: 76 次/分一般狀況：體重65kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志尚可，精神尚可，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無皮疹、皮下出血、水腫、肝掌、蜘蛛痣、黃疸

5、。雙下肢印度凹陷性水腫。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩等淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛。頭部：頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕。眼：眼臉無水腫，臉結(jié)合膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑2.5mm,對光反射、集合反射存在。耳：聽力佳，耳廓正常，外耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻：外形正常，通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖郊t潤，粘膜無潰瘍，（無koplik斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫大，發(fā)音正常。頸部：無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正

6、常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱無畸形，胸部無局部隆起或凹陷、無異常搏動、無壓痛，胸壁靜脈無曲張。肺臟：視診：呼吸運動對稱，無增強減弱，有節(jié)律。肋間隙無增寬變窄。觸診：胸廓擴張度正常，無增強無減弱，兩側(cè)對稱；無胸膜摩擦感；語音震顫正常，無增強無減弱，兩側(cè)對稱；胸壁胸骨無壓痛。叩診：雙肺叩診清音；雙肺下界鎖骨中線、腋下線、肩胛下角線分別位于第6、8、10肋間，雙肺下界移動度為 5cm。聽診：呼吸音正常，無增強無減弱，無異常呼吸音；無干濕羅音；聽覺語音正常，無增強無減弱；無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.5cm

7、,搏動范圍直徑約 2cm ><2cm。觸診：心尖搏動位于鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm,搏動范圍約2cm X2cm,搏動強度正常，無抬舉性搏動；無心前區(qū)震顫；無心包摩擦感。叩診：心臟相對濁音界如下右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）3n23m3.53w6V7左鎖骨中線距前正中線 8cm;心界不大。聽診：心率76次/分，心律規(guī)整；第一第二心音正常，無增強無減弱，無分裂；無第三心音， 無額外心音；各瓣膜區(qū)聽診無雜音；無心包摩擦音。模動脈：脈率76次/分，搏動有力，節(jié)律整齊， 無奇脈或脈搏短細、 水沖脈，血管壁彈性正常。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部：視診：腹部平坦無凹陷無隆起；腹壁靜脈無曲張

8、；腹壁無疤痕、紫紋；呼吸運動平穩(wěn)有節(jié)律，腹式呼吸為主；無胃腸蠕動波觸診：腹軟；腹部無包塊；季肋點和上中輸尿管點無壓痛；無腫物不能出現(xiàn)，肛門直腸：無肛裂、痿管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄及壓痛。叩診：腹部叩診鼓音；無移動性濁音；胃泡鼓音區(qū)存在；無肝區(qū)、脾區(qū)叩痛；肝上界位于右鎖骨中線第5肋間聽診：腸鳴音每分鐘 3次、無亢進無減弱；無血管雜音外生殖器：陰毛分布正常。外陰發(fā)育正常。肛門無外科情況脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛。四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim 征、Kernig 征、Brudzinski 征。外科情況：頭皮正常，枕正后有一皮下腫瘤，活動度可，于顱骨不粘連，直徑約2.5cm的橢圓形實性腫物，未見皮膚異常，無搏動，無血管雜音，頭皮毛發(fā)正常，壓迫