加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的意見

1、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的意見財政部、人社部、國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保 險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi)作用的意見，下面是詳細(xì)內(nèi)容。關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費(fèi) 作用的意見財社20xx242號各省、自治區(qū)、直轄市財政廳（局）、人力資源和社會保障廳 （局）、衛(wèi)生計(jì)生委，財政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財政監(jiān)察專員辦 事處：我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來， 覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障 水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等 方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、基金運(yùn)行壓力 增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)

2、險。不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用部 分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負(fù)擔(dān)。為加強(qiáng)基本醫(yī)療 保險基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕個人負(fù)擔(dān)， 確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)預(yù)算法、社會保 險法和國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提出如下意見。一、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理（一）科學(xué)編制收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照"以收定支、 收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保 險基金收入預(yù)算。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單 位參加基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)支出預(yù)算；要按照不低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

3、 以及中央和地方分擔(dān)比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參 保居民的補(bǔ)助支出預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用 水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇 政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算， 不得編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算。除基本醫(yī)療保險待遇支出、用 于大病保險支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、補(bǔ)助下級支出外，原則 上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算。確需編制其他支出預(yù)算或編制預(yù)算時需動 用歷年累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)年支出的，需符合社會保險基金財務(wù)制度有關(guān) 規(guī)定，并作出詳細(xì)說明，報同級人民政府審批。各地要在做好年度預(yù) 算工作基礎(chǔ)上，根據(jù)國家關(guān)于社會保險基金預(yù)

4、算和中期財政規(guī)劃具體 部署和安排，結(jié)合地方中期財政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療保險基金中期收 支測算工作。（二）依法足額征收保費(fèi)。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保 險覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。要加強(qiáng)和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險費(fèi)征收 管理，做好繳費(fèi)基數(shù)核定和日?；说裙ぷ?， 確保依法按時足額征收 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。要按照不低于國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額征收城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)，逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配 收入相銜接機(jī)制，穩(wěn)步提高個人繳費(fèi)占總體籌資的比重。 統(tǒng)籌地區(qū)財 政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助 資金撥付至社會保險基金財政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步提高 征收率，杜

5、絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。（三）規(guī)范個人賬戶支出。加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出 管理，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，提 高統(tǒng)籌基金共濟(jì)和支付能力。同步改革門診費(fèi)用支付方式，開展門診 費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平， 確保參保人員門診 保障水平不降低。（四）完善待遇支付政策。基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平 及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī) 療保險基金承受能力。在確保基金收支平衡的前提下，合理提高基本 醫(yī)療保險報銷封頂線，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病醫(yī)療 救助，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)制度保障責(zé)任，做好政策銜接，形成

6、制度合力， 穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結(jié)合推進(jìn)分級診 療制度建設(shè)，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政 策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導(dǎo)約束作用， 促進(jìn)患者有序 流動。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。 合理拉開基層、縣級 和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓驮\，減少無序就 醫(yī)造成的不必要支出。（五）堅(jiān)持基金精算平衡。地方各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生、財政等部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算， 并于每年6月 底前完成上年度精算報告。參考精算結(jié)果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療 保險實(shí)施辦法

7、，確?；鹁闫胶?。二、嚴(yán)格基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行（一）嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行?；踞t(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批 準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 應(yīng)按規(guī)定報告預(yù)算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減 少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算調(diào)整方案， 按社會保險基金 預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。（二）實(shí)施全程實(shí)時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部 署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、 事中監(jiān)控、事后審核的全程實(shí)時監(jiān)管。重點(diǎn)對藥品、高值醫(yī)用耗材使 用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn) 違規(guī)行為，并依據(jù)社會保險法、執(zhí)

8、業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例等有關(guān)法律法規(guī)和定點(diǎn)協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng) 處罰，促進(jìn)診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。（三）做好相關(guān)信息披露。推進(jìn)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算及執(zhí)行情 況向社會公開。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保 險待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格、次均門診及住院費(fèi)用、 主要病種例均費(fèi)用等信息，各級衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會保障等部門 要對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行排序，定期公布排序結(jié)果。三、實(shí)施基本醫(yī)療保險支付方式改革（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，全面實(shí) 施以總額預(yù)算

9、為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相 關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同 疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合支付方式， 逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付 方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵 約束和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動 控制成本和費(fèi)用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保 人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進(jìn)基本醫(yī)療 保險支付方式改革實(shí)施方案，要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估， 并及時改進(jìn)完善。各省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要通過設(shè) 立專家?guī)臁⒏母锇咐龓斓确绞?，加?qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的指

10、導(dǎo)。（二）建立質(zhì)量控制機(jī)制。完善服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考 核辦法，在全面改革支付方式的同時，建立健全對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù) 數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機(jī)制。適應(yīng)不同支付方式的特點(diǎn)，完善考核辦 法，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本推諉病 人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。（三）建立激勵約束機(jī)制。建立健全"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)" 的激勵約束機(jī)制，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。實(shí)行按病種付 費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生 費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用 ；實(shí)際費(fèi)用超過 約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支

11、部分，可 在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。（四）建立談判協(xié)商機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì) 生、財政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建 立談判協(xié)商機(jī)制，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。支付方式改 革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 有激勵。堅(jiān)持公平、公正、公開，要確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式 改革方案制定及實(shí)施全過程。（五）同步推進(jìn)配套改革。按照國務(wù)院統(tǒng)一部署，大力推動醫(yī)保、 醫(yī)療、醫(yī)藥"三醫(yī)"聯(lián)動改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 體制機(jī)制改革，改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，制定醫(yī)療保險藥品支付 標(biāo)準(zhǔn)

12、，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫(yī)療費(fèi) 用不合理增長。四、加強(qiáng)考核通報和組織實(shí)施（一）建立績效考核機(jī)制。各地要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 的績效考核，將預(yù)算編制、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍，促 使其工作重心從審核報銷向費(fèi)用控制、 加強(qiáng)收支預(yù)算管理、提高服務(wù) 質(zhì)量轉(zhuǎn)移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作績 效掛鉤的激勵機(jī)制。（二）建立表揚(yáng)通報機(jī)制。"十三五"期間，財政部、人力資源社 會保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委將聯(lián)合對各地加強(qiáng)收支預(yù)算管理、 推進(jìn)支 付方式改革、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等情況進(jìn)行考核（考核指標(biāo)見 附件），對工作推進(jìn)快、成效好的省份予以通報表揚(yáng)，對工作進(jìn)度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內(nèi)容納入財政部駐各?。▍^(qū)、市） 財政監(jiān)察專員辦事處審核范圍。（三）做好組織實(shí)施工作。各地要充分認(rèn)識加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基 金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的重要性和緊迫性， 將此項(xiàng)工 作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重 點(diǎn)任務(wù)抓好落實(shí)。要明確各自職責(zé)，加強(qiáng)