急性左心功能衰竭臨床路徑

1、急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10 : I50.1 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1 .臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。2 .體征：肺部干濕性羅音。3 .輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南

2、1 .一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。2 .急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。3 .消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。4 .穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓W90mmHg）,使用血管活性藥物。5 .洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時(shí)可使用。6 .其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7 .原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8 .非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 : I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期間

3、不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）必需的檢查項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、尿常規(guī)。2 .肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如 BNP或NT-Pro BNP ）、血清心 肌損傷標(biāo)志物（如 TNT或TNI、CK-MB ）、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治觥? .心電圖、心電監(jiān)測(cè)、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .癥狀緩解，可平臥。2 .生命體征穩(wěn)定。3 .胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4 .原發(fā)病得到有效控制。(八)變異及原因分析。1 .病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2 .合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3 .合并心肌缺血或心肌

4、梗死需行冠脈造影和介入治療。4 .合并嚴(yán)重感染不易控制者。5 .等待外科手術(shù)。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性左心衰竭( ICD-10 : I50.1 )患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日住院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間：年 月 日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年 月 日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主口完成病史采集與體格檢查心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診要口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)診生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查口無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)療口對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷口血氧飽和度監(jiān)測(cè)工口向患者家屬交待病情完善檢查

5、作口進(jìn)一步搶救治療盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)特級(jí)護(hù)理口血氧飽和度監(jiān)測(cè)口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè) 等）愉時(shí)醫(yī)囑：口吸氧重口描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖口臥床點(diǎn)口血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖記24小時(shí)出入量醫(yī)口靜脈應(yīng)用利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑：囑口調(diào)整血壓藥物快速房顫者糾正心律失常藥物口嗎啡3-5mg iv （酌情）口拍床旁胸片口做床旁超聲心動(dòng)圖口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要口協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)口心衰護(hù)理常規(guī)護(hù)理口入院宣教特級(jí)護(hù)理工作口靜脈取血病情Uc 口有，原因：EJc 口有，原因：變異1.1.

6、記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主1上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房要口制訂下一步診療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄診口完成病歷書寫根據(jù)病情調(diào)整診療方案根據(jù)病情調(diào)整診療方案療口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口復(fù)查有關(guān)檢查心衰常規(guī)治療活口進(jìn)一步完善檢查復(fù)查電解質(zhì)動(dòng)口對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià)口密切觀察生命體征氏期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理口特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和,監(jiān)測(cè)等）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧 飽和度監(jiān)測(cè)等）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧 飽和度監(jiān)測(cè)等）口吸氧吸氧吸

7、氧重口臥床口臥床口臥床點(diǎn)口記錄24小時(shí)出入量記錄24小時(shí)出入量記錄24小時(shí)出入量醫(yī)卜時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：囑口利尿劑口復(fù)查床旁胸片（酌情）口復(fù)查床旁胸片（酌情）口擴(kuò)血管藥復(fù)查電解質(zhì)復(fù)查電解質(zhì)口升壓藥（必要時(shí)）用藥同前用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂口抗心律失常（必要時(shí)）口抗菌藥物（必要時(shí)）口復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常 規(guī)、凝血功能、D-二聚體等主要口心力衰竭常規(guī)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理護(hù)理口特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理工作靜脈取血病情Uc 口有，原因：EJc 口有，原因：EJc 口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第

8、5-6天住院第6-13天住院第7-14天時(shí)間主上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評(píng) 估治療效果，判斷可否出院匚通知患者和家屬要口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄匚通知住院處診口根據(jù)病情調(diào)整診療方案心衰竭常規(guī)治療口向患者交待出院后注意事療口心衰竭常規(guī)治療匚完成病歷書寫工作口病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房匚將出院記錄副本交給患者匚如果患者不能出院，在病 和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口心力衰竭常規(guī)護(hù)理匚注意事項(xiàng)口一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后）口二級(jí)護(hù)理口出院帶藥重點(diǎn)醫(yī)囑口吸氧（必要時(shí)）口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)則等）口臥床口記錄24小時(shí)出入量愉時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查床旁胸片（酌情）口復(fù)查電解質(zhì)口利尿劑口擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）口升壓藥（必要時(shí)）口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂口臥床或床旁活動(dòng)口普食心衰常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查床