冠脈介入發(fā)展史

1、冠脈介入的發(fā)展史冠脈介入的發(fā)展史（THE DEVELOPMENT HISTORY OF HEART INTERVENTION）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科 曹陽(yáng)曹陽(yáng) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 ( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。起源起源Origin要是沒(méi)有熱情，世界上任何偉大事業(yè)都不會(huì)成功要是沒(méi)有熱情，世界上任何偉大事業(yè)都不會(huì)成功黑格爾黑格爾介入心臟病學(xué)的介入心臟病學(xué)的創(chuàng)始人創(chuàng)始人 19291929年，年，2525歲的德國(guó)外科醫(yī)生歲

2、的德國(guó)外科醫(yī)生沃納沃納福斯福斯曼曼 ( (Werner ForssmannWerner Forssmann) )提出：我們可以將一提出：我們可以將一根導(dǎo)管插入心臟根導(dǎo)管插入心臟 ，并且通過(guò)這根導(dǎo)管可以向，并且通過(guò)這根導(dǎo)管可以向心臟注入藥物或測(cè)量血壓。心臟注入藥物或測(cè)量血壓。 他的言論遭到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界無(wú)情的諷刺和他的言論遭到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界無(wú)情的諷刺和嘲笑。因?yàn)楫?dāng)時(shí)認(rèn)為導(dǎo)管進(jìn)入心臟會(huì)引起猝嘲笑。因?yàn)楫?dāng)時(shí)認(rèn)為導(dǎo)管進(jìn)入心臟會(huì)引起猝死。死。 當(dāng)時(shí)的當(dāng)時(shí)的WERNER FORSSMANNWERNER FORSSMANN正在德國(guó)正在德國(guó)EBERSWALDEEBERSWALDE醫(yī)院工作。他騙取了手醫(yī)院工作。他騙取了

3、手術(shù)護(hù)士協(xié)助他將自己的左臂麻醉后將術(shù)護(hù)士協(xié)助他將自己的左臂麻醉后將一根一根輸尿管輸尿管插入了肘前靜脈，并向插入了肘前靜脈，并向前前推進(jìn)，直推進(jìn)，直至至他的他的右心房，他步行通過(guò)醫(yī)院的走廊，利用右心房，他步行通過(guò)醫(yī)院的走廊，利用X X光膠片記錄下來(lái)了光膠片記錄下來(lái)了整個(gè)過(guò)程，證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入心臟是安全的。然而事后他被院長(zhǎng)解雇。整個(gè)過(guò)程，證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入心臟是安全的。然而事后他被院長(zhǎng)解雇。 Forssmann的發(fā)現(xiàn)沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，直到12年后的1941年，兩位美國(guó)的心臟科醫(yī)生Dickinson W. Richards和Andre F. Cournand注意到了他的開(kāi)創(chuàng)性工作，首次用心導(dǎo)管檢查測(cè)定右心及

4、肺動(dòng)脈壓和心輸出量，用以診斷先天性和風(fēng)濕性心臟病。 19561956年，由于他前期的創(chuàng)新式研究對(duì)心臟介入診斷和治療的貢獻(xiàn)，他被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 在領(lǐng)獎(jiǎng)時(shí)，F(xiàn)orssmann不無(wú)感慨地說(shuō)“心導(dǎo)管術(shù)是打開(kāi)未知大門的一把鑰匙，但在這之前的20多年里，沒(méi)有人理解我”。紐約時(shí)報(bào)將Forssmann譽(yù)為超越生活時(shí)代的科學(xué)家，是他拉開(kāi)了人類心臟導(dǎo)管介入治療的序幕。1953年，SeldingerSeldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開(kāi)的歷史。成為內(nèi)科醫(yī)師可獨(dú)立完成的一種簡(jiǎn)便安全的操作，并沿用至今。v但在早期，選擇性冠狀動(dòng)脈造影還屬于禁區(qū)，因?yàn)槿藗兤毡?/p>

5、認(rèn)為向冠脈內(nèi)注射造影劑一定會(huì)導(dǎo)致不可逆的心臟停跳，一次偶然的事件成為打破這一禁區(qū)的導(dǎo)火索。v1958年10月30日，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Mason Sones在給一名瓣膜病患者進(jìn)行主動(dòng)脈造影時(shí)，無(wú)意中將30 ml的造影劑注射入右冠狀動(dòng)脈，雖然出現(xiàn)了意料當(dāng)中的心跳驟停，但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復(fù)正常。vSones推測(cè)冠狀動(dòng)脈可能能夠耐受少量的造影劑直接注射，后來(lái)的大量基礎(chǔ)及臨床研究均證實(shí)了Sones的推斷。緊接著，選擇性冠狀動(dòng)脈造影逐漸開(kāi)展，成為冠心病診治歷史上的里程碑。1959年克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心兒科心臟病專家Mason Sones等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影。 1966196

6、6年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。得到廣泛應(yīng)用。 發(fā)展 Development 第一階段： 單純球囊擴(kuò)張（PTCAPTCA）階段 1977 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMSBMS）階段 1987 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DESDES）階段 2003 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVSBVS） 2013年P(guān)TCA術(shù)的發(fā)展1964年，美國(guó)的Dotter成功應(yīng)

7、用自制的球囊導(dǎo)管治療了一位股動(dòng)脈嚴(yán)重栓塞的患者，并獲得圓滿成功。在他的啟發(fā)下。1974年起德國(guó)的Andreas Gruentzig開(kāi)始研究將球囊技術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈，但周圍的同事和老師們都批評(píng)他的設(shè)想沒(méi)有科學(xué)性，即使在狗冠狀動(dòng)脈的實(shí)驗(yàn)取得成功后，仍有不少人嘲笑他精神異常。不過(guò)Gruentzig并沒(méi)有氣餒，始終堅(jiān)持自己的研究方向。 1959年， Sones：第一例選擇性冠脈造影； 1964年，Dotter:第一例PTCA（股動(dòng)脈栓塞）； 1966年，Judkins：研發(fā)選擇性冠脈造影管； 1977年，Gruentzig:冠狀動(dòng)脈PTCA。 Andreas GruentzigAndreas Grue

8、ntzig教授教授(1939-1985),(1939-1985),于于19721972至至19731973年發(fā)明并改進(jìn)年發(fā)明并改進(jìn)用于血管成形術(shù)的球囊導(dǎo)管用于血管成形術(shù)的球囊導(dǎo)管, ,之后之后3030多年多年, ,冠脈介入診療技術(shù)得到迅速冠脈介入診療技術(shù)得到迅速的發(fā)展和普及的發(fā)展和普及. .作為開(kāi)創(chuàng)這一領(lǐng)域的先驅(qū)者作為開(kāi)創(chuàng)這一領(lǐng)域的先驅(qū)者, ,人們稱他為介入心臟病學(xué)人們稱他為介入心臟病學(xué)之父之父. . 這種導(dǎo)管可以像氣球一樣漲起，把造成血管狹窄這種導(dǎo)管可以像氣球一樣漲起，把造成血管狹窄的粥樣斑塊擠壓入血管壁，從而使得血流恢復(fù)暢通的粥樣斑塊擠壓入血管壁，從而使得血流恢復(fù)暢通 。 到到1985年，

9、僅僅格林特年，僅僅格林特茨格一個(gè)人就完成了茨格一個(gè)人就完成了2623例例PTCA,成功率超過(guò)成功率超過(guò)90%,僅有僅有2例死亡。例死亡。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）PTCA是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄和梗阻冠狀動(dòng)脈的一是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄和梗阻冠狀動(dòng)脈的一種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術(shù)。種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術(shù)。PTCA一般應(yīng)用于一般應(yīng)用于有癥狀或有客觀缺血證據(jù)的冠心病患者。有癥狀或有客觀缺血證據(jù)的冠心病患者。PTCA的操作類似冠狀動(dòng)脈的操作類似冠狀動(dòng)脈造影，在透視及嚴(yán)密壓力監(jiān)測(cè)下，將球囊導(dǎo)管沿引導(dǎo)鋼絲送至狹

10、窄病造影，在透視及嚴(yán)密壓力監(jiān)測(cè)下，將球囊導(dǎo)管沿引導(dǎo)鋼絲送至狹窄病變部位加壓擴(kuò)張，一般常需擴(kuò)張變部位加壓擴(kuò)張，一般常需擴(kuò)張24次，直至造影所見(jiàn)狹窄已被滿意次，直至造影所見(jiàn)狹窄已被滿意擴(kuò)張為止。擴(kuò)張為止。 PTCA引起的臨床難題 術(shù)后術(shù)后急性血管閉塞急性血管閉塞 低心排綜合征低心排綜合征 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 中晚期再狹窄率高達(dá)中晚期再狹窄率高達(dá)50% 50% 第一階段： 單純球囊擴(kuò)張（PTCAPTCA）階段 1977 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMSBMS）階段 1987 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DESDES）階段 2003 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解

11、支架（BVSBVS） 2013年首例金屬裸支架植入1987年在法國(guó)圖盧茲工作的瑞士學(xué)者Urich Sigwart首次置入冠脈支架（金屬裸支架）用于人體,他的研究報(bào)告發(fā)表于1987年的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，從此人類心血管疾病的診治進(jìn)入了新的歷程。 金屬裸支架的再狹窄率是20%-30%，雖然相對(duì)單純PTCA的再狹窄率有所下降（50%），但是BMS術(shù)后再狹窄也成為當(dāng)時(shí)PCI治療的“致命軟肋”。 冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀 (INTRACORONARY STENTING) 冠脈內(nèi)支架置入術(shù)自從1987年開(kāi)始廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)以來(lái)，雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(shù)(PTCA)術(shù)后再狹窄的發(fā)生率

12、，但是支架內(nèi)再狹窄(ISR)仍高達(dá)20%40%。 ISR的防治又成為一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，已經(jīng)嚴(yán)重限制了PCI技術(shù)的開(kāi)展。盡管采用了切割球囊，血管內(nèi)放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。 第一階段： 單純球囊擴(kuò)張（PTCAPTCA）階段 1977 1977年 第二階段： 裸金屬支架（BMSBMS）階段 1987 1987年 第三階段： 藥物洗脫支架（DESDES）階段 2003 2003年 第四階段： 全吸收式生物可降解支架（BVSBVS） 2013年 近幾年來(lái)隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用，臨床實(shí)驗(yàn)和研究均表明：在預(yù)防再狹窄中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，因?yàn)槠湟环矫婵梢詼p少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈

13、性回縮，另一方面可對(duì)冠脈病變局部提供緩慢和長(zhǎng)期高濃度的藥物釋放，抑制細(xì)胞過(guò)度增生和抗血管重塑。 DES的臨床應(yīng)用已成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域繼球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)后的第三個(gè)里程碑 DRUG-ELUTING STENT FOR IN-STENT RESTENOSISA novel solutionA novel solutiondrugdrug- -eluting stents eluting stents （DESsDESs）allowing allowing controlled release controlled release of a drug directly of a drug di

14、rectly to the injured to the injured endothelium endothelium DES的定義 Drug-eluting Stent就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架，通過(guò)局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架What are What are DESs ?DESs ?Coronary Coronary artery stentsartery stentscoated with a coated with a variety of variety of pharmacologic pharmacologic agentsagents DES的分類

15、廣義的藥物涂層支架分為兩大類：1?？寡ㄋ幬锿繉又Ъ埽?是在支架表面包被磷酰膽堿，肝素，炭化物 ，硅炭合金等物質(zhì)，以減少血栓形成，從而減少再狹窄的形成。2。抗增殖藥物涂層支架： 是通過(guò)支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，細(xì)胞等，通過(guò)與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜的過(guò)度增殖，從而降低再狹窄的發(fā)生. 現(xiàn)一般將后者稱為藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES) 第三階段藥物洗脫支架藥物洗脫支架 后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)以雷帕霉素和紫杉醇等為代表的藥物可以有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度增生。雷帕霉素 可以抑制新生內(nèi)膜增生,從而抑制再狹窄的發(fā)生。 藥物洗脫

16、支架（DES）的出現(xiàn)5. 藥物洗脫支架：2001年9月，在瑞典的歐洲心臟病學(xué)會(huì)上公布了著名的RAVEL試驗(yàn)結(jié)果， RAVEL試驗(yàn)顯示，與普通支架相比，Sirolimus洗脫支架(SES)組的7個(gè)月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當(dāng)年AHA十大研究進(jìn)展(Top Ten)榜首。藥物洗脫支架的新紀(jì)元開(kāi)始了ABSORB BVS: THE 4TH REVOLUTION IN PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION1977Balloon Angioplasty (PTCA)BareMetal Stents (BMS)Coronary Drug Eluting Sten

17、ts (DES)AbsorbBioresorbable Vascular Scaffold (BVS)Data and images on file at Abbott Vascular. Histology images are from porcine animal models. After implant.After resorption.冠狀動(dòng)脈支架的發(fā)展冠狀動(dòng)脈支架的發(fā)展:冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈支架脈支架金屬支架金屬支架（裸支架）（裸支架）各種金屬材料或合金材料的裸支架316L不銹鋼 和 L605鈷鉻合金藥物涂層藥物涂層支架支架支架表面涂有藥物的金屬支架雷帕霉素 和 紫杉醇等生物可降生物可降解支架解支架在人體內(nèi)可全部吸收或降解的支架PLA支架 和 金屬可降解37冠狀動(dòng)脈支架的發(fā)展冠狀動(dòng)脈支架的發(fā)展:冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈支架脈支架金屬支架金屬支架（裸支架）（裸支架）藥物涂層藥物涂層支架支架生物可降生物可降解支架解支架裸支架時(shí)代，由于內(nèi)皮過(guò)度增生。臨床的血管再狹窄高達(dá)20%30%，需要血運(yùn)重建手術(shù)。血管再狹窄率下降到3%甚至更低，但是患者需要