階段性康復(fù)治療評(píng)價(jià)記錄單

1、階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單平時(shí)生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)論表姓名年紀(jì)科別（病區(qū)）床號(hào)診療項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分大便0二失禁;5=有時(shí)失禁;10=能控制小便0二失禁;5二有時(shí)失禁;10=能控制修飾0二需幫助;5二獨(dú)立洗臉、 梳頭、刷牙、剃須用廁5=需部分幫吃飯挪動(dòng)活動(dòng)步行穿衣上樓梯0=依靠0=依靠0二完好依靠, 不可以坐0二不可以動(dòng)0=依靠0二不可以助;10=自理5=需部分幫助（夾菜、盛10=全面自理飯）；5=需大助（2人）， 能坐；5二在輪椅上 獨(dú)立活動(dòng)；5=需部分幫助;10=需少許幫助（1人）或15二自理指導(dǎo)10=需一人幫15二單獨(dú)步行助步行

2、（體力（可用協(xié)助或語(yǔ)言指導(dǎo)10=自理（系開紐扣、拉 鏈、穿鞋等）5二需幫助（體力或語(yǔ)言指10=自理導(dǎo)） I學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照1 / 13工具）階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版沐浴0=依罪5=自理廣 . 共計(jì)得分評(píng)論醫(yī)師11蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單Fugl Meyer均衡功能測(cè)試表姓名性別年紀(jì)住院號(hào)科別（病區(qū)）診療項(xiàng) 目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分月 日月 日月 日支持坐位0分：不可以保持均衡1分：能保持均衡，但不超出5分鐘2分：能保持均衡，超出 5分鐘健側(cè)展翅反響0分：被推進(jìn)時(shí)，無(wú)肩外展及伸肘1分：健肢有/、完好反響2分：健肢有正常反響患側(cè)展翅反響0分:被推進(jìn)時(shí)，患肢無(wú)外展及伸肘1分：患

3、肢有/、完好反響2分：患肢有正常反響支持站立0分：/、可以站立1分：完好在他人幫助下站立2分：1人幫助站立1分鐘無(wú)支持站立0分：不口以站立1分：站立少于 1分鐘或身體搖光健肢站立2分：站立均衡多于1分鐘0分：保持均衡少于12秒1分：保持均衡 49秒學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照2 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版2分：保持均衡多于 9秒患肢站立0分：保持均衡少于1-2秒1分：保持均衡4-9秒2分：保持均衡多于 9秒共計(jì)得分評(píng)論醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單精神狀態(tài)簡(jiǎn)略速檢表（MMSE）卜生名性別年紀(jì)住院號(hào)忡別（病區(qū)）診療序號(hào)項(xiàng)目得分月 日月日月 日1今年的年份？2此刻是什么季節(jié)

4、？3此刻是幾月份？4今日是幾號(hào)？5 1J今日是禮拜幾？6你此刻在哪一?。ㄊ校?？7你此刻在哪一縣（區(qū)）？8你此刻在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？9這里是什么地方？10你此刻在哪一層樓上？學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照3 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單學(xué)習(xí)指昭八、4 / 13WORD格式整理版11復(fù)述：皮球1712復(fù)述：國(guó)旗13復(fù)述：樹木14100 7是多少？1廠t1593 -7r“1686 -71 r*r U1779 -71872 -719回想：皮球20回想：國(guó)旗21回想：樹木-11122辨識(shí)：鉛筆23辨識(shí)：腕表（2）24復(fù)述：四十四只石獅子25說(shuō)一回完好句子26用右手拿紙11|27將紙對(duì)折28放在右腿上29按圖片：閉眼

5、睛（1）30安樣作圖共計(jì)得分階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版評(píng)論醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單偏癱步態(tài)剖析評(píng)論表姓名性別年紀(jì)住院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)診療評(píng)價(jià)項(xiàng) 目月 日月 日月 日足尖先著地全腳掌同時(shí)著地踝關(guān)內(nèi)翻（支撐期早期）節(jié)為翻（全支撐期）足跟先著地（幾乎正常）支所膝1一 1 11撐中重度膝反張期月氽關(guān)H-H輕度膝反張下稍屈曲位穩(wěn)固正常軀干前傾雕關(guān)1H-H、外旋2、內(nèi)旋3、外展4、內(nèi)收下穩(wěn)固，幾乎正常1 1踝擺,下垂，足尖拖地關(guān)動(dòng)學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照5 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版節(jié)1“翻卜分屈曲1r,旋轉(zhuǎn)（內(nèi)，外）屈曲不充足膝 關(guān) 節(jié)膝緩和寸分屈曲幾

6、乎正常劃圈雕上提倡直雕關(guān)外旋（搖動(dòng)早期）節(jié)外旋（全搖動(dòng)期）1、內(nèi)旋 2、外展3、內(nèi)收過(guò)分屈曲幾乎正常評(píng)論醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單失用評(píng)論記錄表姓名性別年紀(jì)一住院號(hào)科別（病區(qū)）s_診療序號(hào)項(xiàng)目洱八學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照6 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版月 日月 日月 日1臉轉(zhuǎn)向側(cè)方1H2頭左、右屈曲3聳肩 14身體旋轉(zhuǎn)5肘關(guān)節(jié)屈曲6手掌向上7Wj8用手摸頭9膝關(guān)節(jié)屈伸10用腳尖劃圓圈11伸出舌頭1"12劃火柴13泡茶14脫穿外套s15用手模擬構(gòu)形16擺火柴圖形17畫幾何圖形1-_ 1共計(jì)得分評(píng)論醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照

7、7 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版失認(rèn)評(píng)論記錄表姓名性別年紀(jì)住院號(hào)科別（病區(qū)）診療序號(hào)項(xiàng)目得分月 日月 日月 日1身體部位的認(rèn)知2手指的認(rèn)知3交錯(cuò)運(yùn)動(dòng)4左右判斷5半側(cè)身體部位失認(rèn)T-6疾病失認(rèn)癥7半側(cè)喪失感118觸覺失認(rèn)二 一9聽覺失認(rèn)10半側(cè)空間失認(rèn)11地圖辯向阻礙12物體失認(rèn)113容顏失認(rèn)14顏色失認(rèn)U15形狀失認(rèn)16失策17失寫1 1學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照8 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版共計(jì)得分評(píng)論醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Deprssion Scale ) SDS)姓名性別年紀(jì)科別（病區(qū)）床號(hào)序號(hào)

8、項(xiàng)目12341我感覺郁郁寡歡，情緒低落2我感覺f之中清晨最差3我一陣陣哭出來(lái)或感覺想哭4我夜晚睡眠不好.5我吃的比平時(shí)少6我與異性親密接觸時(shí)沒有過(guò)去快樂7我覺察我的體重在降落8 J我有便秘的煩惱11 .9我心跳比平時(shí)快10我平白無(wú)故地感覺疲備11我的腦筋沒有平時(shí)青楚12我感覺常常做的事情有困難1 .13我感覺不安而沉靜不卜來(lái)14我對(duì)未來(lái)不抱有希望15我比平時(shí)簡(jiǎn)單生氣激動(dòng)L 16我感覺做出決定是困難的17我感覺自己是個(gè)沒用的人，沒有人需要我18我的生活過(guò)得很沒意思 - 1 -19我以為假如我死了，他人會(huì)生活得好些20平時(shí)感興趣的事我/、再感興趣評(píng)論醫(yī)師診療填表注意事項(xiàng)：下邊有二十道題，每一題后有

9、四個(gè)表格，分別表示:1、沒有或極少時(shí)間；2、少部分時(shí)間；學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照9 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版3、相當(dāng)多時(shí)間；4、絕大多數(shù)時(shí)間或所有時(shí)間。請(qǐng)認(rèn)真閱讀每一題，把意思弄理解，而后依據(jù)您近來(lái)一禮拜的實(shí)質(zhì)狀況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃，。（請(qǐng)?jiān)?0分鐘內(nèi)達(dá)成）蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單憂慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale )SAS)姓名卜生別年紀(jì)住院號(hào)科別（病區(qū)）卜號(hào)診療序號(hào)項(xiàng)目12341 我感覺弁平時(shí)簡(jiǎn)單緊張和焦急2 我平白無(wú)故地感覺懼怕3 我簡(jiǎn)單內(nèi)心煩亂或感覺驚慌4 我感覺我可能將要發(fā)狂5 我感覺全部都不好，會(huì)發(fā)生什么不幸6 我手腳顫抖

10、打顫7 我由于頭痛、頭頸痛和背痛而煩惱8 我感覺簡(jiǎn)單虛弱和疲備9 我感覺心煩，不可以寂靜坐著10 我感覺心跳得很快11 我由于一陣陣頭暈而煩惱學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照10 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版12我有暈倒發(fā)生或感覺要暈倒似的13我感覺憋氣，呼吸不暢14我手腳麻痹和刺痛15我由于胃痛和消化不良而煩惱16我常常要小便17我的手常常是濕潤(rùn)的18我臉紅發(fā)熱19我不易入眠，而且一夜睡得都不好20我作噩夢(mèng)評(píng)論醫(yī)師填表注意事項(xiàng)：下邊有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示:1、沒有或極少時(shí)間；2、少部分時(shí)間；3、相當(dāng)多時(shí)間；4、絕大多數(shù)時(shí)間或所有時(shí)間。請(qǐng)認(rèn)真閱讀每一題，把意思弄理解，而后依

11、據(jù)您近來(lái)一禮拜的實(shí)質(zhì)狀況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃，。（請(qǐng)?jiān)?0分鐘內(nèi)達(dá)成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性痊愈治療評(píng)估記錄單平時(shí)生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)論表姓名jiiizz年紀(jì)住院號(hào)科別（病區(qū)）k<診療項(xiàng)目填去說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分/_ /學(xué)習(xí)指導(dǎo)參照11 / 13階段性痊愈治療評(píng)估記錄單WORD格式整理版1大便指1周內(nèi)狀況有時(shí)=1周1次0=失禁；5=有時(shí)失禁；10=能控制2小便指24-48h 狀況“有時(shí)”指 <1次/天， 卜尿管的病人能獨(dú)立完好管理尿管也給10分0=失禁；5=有時(shí)失禁；10=能控制3修1飾旨24-48h狀況，由看護(hù)者供給工具也:合5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等0=需幫助；5=獨(dú)立洗 臉

12、、梳頭、 刷牙、剃須4用/ 廁彳有人應(yīng)能自己到衛(wèi)生間及走開，5分指能卜某些事|0=依罪5=需部分幫 助；10=自理5吃 飯能吃任何正常飲食（不單是軟飯），食物可由其余人做或端來(lái)。5分指他人夾0=依罪5=需部分幫 助（夾菜、10=全面自理卜肴后病人自己吃。盛飯）；6移動(dòng)指從床到椅子而后回來(lái)， 0分二坐不穩(wěn)， 須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)健的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能站0=完好依 賴，/、可以 坐5=需大批幫 助（2人）， 能坐；15二自理10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo)活1三在院內(nèi)，屋內(nèi)活動(dòng)，能夠借助協(xié)助10=齊人15=單獨(dú)7動(dòng)： 步彳 行2匚具。假如用輪椅，一定能拐彎或自T出門而不須幫助,10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)卜勺人幫助,包含監(jiān)察或看護(hù)立能穿任何衣服，5分=需他人幫助系卜拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套。|0=不可以動(dòng)5=在輪椅上 獨(dú)立活動(dòng)；幫助步行步行（可（體力或語(yǔ)用協(xié)助工-言指導(dǎo)）；具）10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等）8穿1 衣0=依罪5=需部分幫 助；上5=需幫助9樓 梯10分=可獨(dú)立借助協(xié)助工具上樓0=不可以（體力或語(yǔ) 言指導(dǎo)）10=自理10