非計劃再次手術管理制度及流程

1、精品文檔非計劃再次手術管理制度及流程一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的 計劃外再次手術。原因分為醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥 必須施行再次手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并 發(fā)癥而需要進行再次手術。二、非計劃再次手術是手術科室質(zhì)量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安 全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、 術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，加強醫(yī)生的責任心，以 杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。三、醫(yī)務科負責全程監(jiān)測管理，手術科室及手術室、病案室共同參與構建我 院上報、監(jiān)管、反

2、饋、改進的質(zhì)量管理體系。1 、各臨床手術科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度及手術分級管理 規(guī)定，加強圍術期各環(huán)節(jié)管理。術前環(huán)節(jié)：開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否 合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手 術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的 方案；與患者溝通并簽署手術知情同意書、輸血知情同意書、委托書等； 術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署 麻醉知情同意書；手術安全核對表（患 者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術室之前）內(nèi)容完整。制定患者術后治 療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術中環(huán)節(jié)：按照手術安全核對表查對患者

3、身份、手術部位等并簽字；精品文檔手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術后環(huán)節(jié)：觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善 處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī) 范，手術記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。2 、對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g均進行登記和上報。由管床醫(yī)師按照要求填寫非計劃再次手術申報表（見附件 2） 一式兩份，科室主任簽字確認 后，在再次手術前24小時上報醫(yī)務科，一份科室存檔。對急癥再次手術可先電 話上報，術后再填寫申報表，并在術后 24小時內(nèi)上

4、報醫(yī)務科。要求項目填寫齊 全。實施非計劃再次手術的病例，保證非計劃再次手術由科主任（必要時可外請 專家）主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助。3 、再次手術后，科室應在5個工作日內(nèi)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術 式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討 論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質(zhì)量， 減少非計劃再次手術的發(fā)生。住院總醫(yī)師完成非計劃再次手術總結(jié)報告表（見 附件3） 一式兩份，科室主任簽字確認后，一份上報醫(yī)務科，一份科室存檔。由 住院總醫(yī)師記錄在科室非計劃再次手術專項管理登記表（附件4）。4、手術室負責配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術

5、在手術前一天手 術通知單送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術，一旦發(fā) 現(xiàn)立即進行記錄，實時上報醫(yī)務科；急癥手術在手術結(jié)束后 24小時內(nèi)完成檢索、 上報工作。精品文檔四、醫(yī)務科負責監(jiān)管整個實施過程，保證制度的落實；收集整理臨床科室和 手術室上報的再次手術病例；必要時組織有關專家進行調(diào)查評估，將存在的問題 以意見書的形式反饋至科室，督導科室認真查找原因，持續(xù)改進。每季度根據(jù)病 案室的總結(jié)報告查對各手術科室及手術室的上報情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報 時，仔細調(diào)查原因及責任人，對未按規(guī)定上報的科室進行記錄。發(fā)現(xiàn)手術室未按 規(guī)定上報，也需進行記錄。根據(jù)相關規(guī)定、質(zhì)控指標及監(jiān)管內(nèi)容進行全面

6、匯總評 定。五、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論結(jié)果上 報醫(yī)務科；醫(yī)務科每季度對 “非計劃再次手術”進行討論分析，查找原因，總 結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并將整改要求反饋給有關科室責任人認真整 改。六、加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀 察工作，加強責任心，盡可能減少非計劃再次手術。七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作， 避免出現(xiàn)因溝通不及時或 不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術”的管理與控制作為對手術科室質(zhì)量評價 的重要指標，每季度由醫(yī)務科組織督導檢查，在臨床科室?？平ㄔO考評總分中直 接扣減。具體評分標準如下：1

7、、“非計劃再次手術”術前未進行科室討論，每例扣 2分。2、“非計劃再次手術”術前未上報醫(yī)務科審批，每例扣2分。3、非計劃再次手術術后一周內(nèi)進行討論、分析、整改，每缺少一項，扣精品文檔4、每發(fā)生醫(yī)源性非計劃再次手術一例，扣 5分。九、“非計劃再次手術”作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。年內(nèi)發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術” >2例者，將降低手術權限一級。十、非計劃再次手術上報屬于無責上報，不得漏報瞞報。如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例院內(nèi)通報，扣罰科室獎金200元，遲報一例扣罰科室獎金100元; 對應科室、病區(qū)工作人員過錯或差錯造成再次手術的，責令科室限期整改，并上 交整改報告，醫(yī)務科負責

8、監(jiān)督；對因再次手術造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按 照有關規(guī)定嚴肅處理。十一、附件：1、非計劃再次手術”上報管理流程2 、非計劃再次手術申報表3 、非計劃再次手術總結(jié)報告表4 、非計劃再次手術專項管理登記表精品文檔“非計劃再次手術”上報管理流程非計劃再次手術填寫非計劃再次手術申報表擇期手術急診手術術前24小時上報醫(yī)務科術前口頭報告術后24小時內(nèi)書面報告醫(yī)務科完善術前討論、手術方案、處理預案詳細與家屬溝通、簽署知情同意書)手術科室于術后5個工作日內(nèi)進行討論、分 析；填寫非計劃再次手術總結(jié)報告表 意見存檔并反饋醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度進行評價、總結(jié)，提出持續(xù)改進意見I)精品文檔附件2:非計劃再次手術中報表報告日期： 年 月 日 時分科室：科A.患者資料1.姓名：2.年齡：歲3.性別：4.床號：5.住院號：6.臨床診斷：B.病情摘要C.第一次手術情況1.手術時間：2. M：7.術后情況（包括并發(fā)癥）3.術前診斷：4.術后診斷：5.病理診斷：6.術中情況：D.再次手術1.手術時間：2. M：5.術中及術后可能出現(xiàn)的問題及防 范措施：3.再次手術的目的：4.術前準備情況：E.再次手術術后